真正的適度保障應通過多層次制度加以實現

健康是個人的發展根基，是家庭的幸福源泉，是社會的寶貴財富，是國家的無形資本。然而，每個人在一生中總會遇到“非健康”的時刻，從健康到不健康，再到恢復健康，是我們分析醫保權責問題的邏輯基礎。

一個人從健康到不健康，其中既有外部因素也有內部因素。所謂外部因素是指個人無法控制的因素，如戰爭、自然災害、大規模的傳染病、環境污染等；內部因素則是個人可控或部分可控因素，如遺傳性疾病、生活方式、飲食習慣、作息時間、運動鍛煉，等等。雖然內外部因素有時互相關聯，例如對大規模傳染病的抵抗力往往與生活方式相關，但多數情況下還是可以清晰劃分內外部因素的。

由外部因素造成的不健康，國家負主要責任，為此國家要保衛和平環境、防治自然災害、及時發現并應對傳染病、治理環境、消除污染源，等等。

由內部因素造成的不健康，個人和家庭負主要責任。健康是人力資本的重要組成部分，一旦失去健康，人力資本投資就會貶值甚至歸零。為此，科學養育、合理飲食、規律作息、積極鍛煉都是人們為保持健康狀況，充分發揮人力資本效能的理性行為。

雖然很多疾病屬于個人責任，但人總會生病，除少數可自愈疾病，多數還是要靠醫療實現康復。為防止因病致貧甚至無法得到醫治，現代社會需設計兩個重要機制幫助每位患者。

一是保險機制，讓沒生病的人幫助生病的人。保險機制又可以分為國家保險（醫療費用國家從財政中支出，個人不需要為醫療保險繳費）、社會保險（個人要為醫療保險繳費，項目力求收支平衡，不足時政府補貼）、商業保險（繳費水平決定待遇水平，同時經營者有利潤）。無論哪種保險機制，為防止濫用，都需要個人在得到保險待遇時支付一定費用。盡管不同保險機制個人付費水平不同，但都是保險中的約束機制。

二是救助機制，主要用于幫助那些收入水平低卻不幸遭遇重大疾病的家庭或個人。救助機制又可分為社會救助（政府主導，財政支付）和慈善救助（民間主導）兩類。救助的針對性很強，要么是特定的家庭或個人，要么是特定的病癥。從人類發展史上看，救助機制比保險機制有著更悠久的歷史。

當人們出現無法自愈的疾病時，就要求助保險機制（實際所有保險都是對“大病”的保險）。人們對保險機制往往有三個期望：一是可及性，能盡快就醫并得到診斷；二是治療效果，能通過優質的治療方式讓自己盡早恢復健康；三是醫療費用可負擔。

然而由于疾病發生的不可預見性和醫療資源的有限性，這三個愿望無法通過某個單獨的保險制度實現。國家保險和社會保險往往只能提供最基本的醫療保障，即費用可負擔，但醫療可及性和治療效果往往難盡人意；而商業保險可以通過設計針對不同收入層次人群的不同產品，以提高可及性和治療效果滿意度。高端產品不是每個家庭都可以承擔的。從保險機制上看，不會有一個普遍性的保障適度問題，因此多層次的醫療保險制度設計就成為必要。