論權責清晰與醫保治理體系現代化

（中南財經政法大學 武漢 430073）

1 引言

中國醫療保險事業發展20年，變化的是什么？不變的又是什么？

每個歷史時期的工作重點都是不斷變化的。1998年，為配合當時的國有企業改革，減輕企業負擔，我國建立了城鎮職工基本醫療保險制度，發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》；2003年，為降低農民負擔，我國建立新型農村合作醫療制度，發布《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》，這與2006年取消農業稅相得益彰；2007年，《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》發布，我國開始在城市地區開展居民基本醫療保險試點工作，這是醫保擴面的一項重要舉措；2012年，《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》實施，意在解決因大病保障不足而帶來的因病致貧和返貧問題；2016年，《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》發布，城鄉居民醫保制度整合工作全面推開。

在中國醫療保險事業發展的歷史進程中，一直不變的是基本醫療保險事業發展的指導方針，即“廣覆蓋、保基本、多層次，可持續”的“十二字”方針。這一方針貫穿了20年醫療保險事業發展的全過程，成為中國醫保不變的初心。

歷史進入新時代，社會主要矛盾也在發生轉變，很多人會有疑問：中國醫療保險制度是否還要堅持這“十二字”方針？我們是否需要其他指導方針？

2 新時代醫保發展的指導方針

自1998年起，經過多年發展，中國基本醫療保險制度逐步建立，并逐步形成了自身發展的指導方針，即2010年10月頒布的《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱社保法）提出的“十二字”方針：廣覆蓋、保基本、多層次，可持續。

黨的十九大報告提出“全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”，明確了新時代社會保障事業發展的六方面要求。這“六方面”要求也成為新時代醫療保險事業發展的指導方針。

“六方面”和“十二字”方針具有繼承和發展的關系。

在“六方面”中，有四個方面都是直接從“十二字”方針中繼承過來的：“覆蓋全民”直接對應“廣覆蓋”；“保障適度”直接對應“保基本”，強調既盡力而為又量力而行；“多層次”和“可持續”也都出自“十二字”方針。

“六方面”還比“十二字”方針多增加了兩個方面：一是“城鄉統籌”，二是“權責清晰”。新農合與城鎮居民基本醫療保險的城鄉整合早在2016年就在全國范圍推行，只有“權責清晰”是“六方面”中的全新內容。由此可見，“權責清晰”原則是新時代醫療保險事業發展必須高度重視的指導方針。

“十二字”方針具有連續性和穩定性，不僅在過去成功指導了我國醫療保險事業的發展，而且將繼續指導新時代醫療保險事業發展。新時代醫療保險事業的發展和醫療保障制度的完善，應該在“十二字”方針指導下，進一步做好城鄉統籌，著力解決權責不清問題。

3 堅持權責清晰的必要性

新時代醫療保險事業的發展和醫療保障制度的完善，為什么要把“權責清晰”原則放在突出位置？

3.1 新時期的突出問題

經過20余年的發展，我國基本醫療保險制度已經建立。在制度建立階段，其工作重點是快速擴面，盡快把制度建立起來。制度建立之后，工作重點則轉變為完善制度。權責不清是我國醫療保險制度存在的頑疾，一直未能得到有效解決，甚至成為醫療保險事業發展的瓶頸和風險隱患。要發展和完善醫療保險制度，就必須解決這個問題。

3.2 新時代的必然要求

新世紀第一個十年是我國經濟高速增長的十年，也是醫療保險事業快速發展的十年，權責不清所導致的浪費和效率低下沒有成為當時醫療保險事業發展的突出矛盾。新時代具有新特征，經濟新常態成為新時代的新特征之一后，就意味著經濟增速放緩將導致征繳基數增長放緩，加之國家提出要把“適時適度降低社會保險費率”列為完善社會保障制度體系的重要改革任務，醫保的籌資情況將承受較大沖擊。

另一方面，我國的社會主要矛盾已經轉化為“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”，具體到醫療保險領域，人們對更高質量醫療服務的追求將進一步增加醫保基金的支出壓力。

綜上，醫保基金的收與支面臨著巨大矛盾。加強管理、減少浪費、提高基金使用效率是解決矛盾的一條重要出路。清晰界定相關利益主體的權利和責任，清晰界定各種醫療保障制度的功能邊界，建立健全權責清晰的醫療保障制度體系，則是防止各種道德風險、成本轉嫁和公地悲劇的根本措施。

3.3 推進治理能力現代化的前提

黨的十九屆四中全會著重研究了堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現代化的若干問題。具體到醫療保障領域，就是要求醫保治理體系和治理能力現代化。

醫保治理體系和治理能力現代化，必然要求“權責清晰”。20年前的國有企業改革也是要完善企業的治理結構，而完善企業治理結構首先就要清晰界定相關利益主體的權利和責任。從國有企業改革到新時代醫保改革與發展，治理體系都是關鍵詞。合理的治理體系必須滿足兩個條件，一是權責清晰，二是權責合理。其中權責清晰是權責合理的基礎，沒有清晰的權責就不會有權責的合理。

4 醫保權責清晰的具體內容

醫療保障體系中的“權責清晰”主要包括以下幾個方面。

第一，參保人的權利和責任清晰。參保人享受醫保待遇的權利和繳納醫保費用的責任應界定清晰。社保法對參保人的權責關系有著明確規定：城鎮職工是用人單位和職工個人共同繳費；城鄉居民是個人繳費與政府補貼相結合，對于困難群體政府在繳費環節予以補貼。在同一個項目下，參保人享受同等待遇，不因繳費水平不同而享受不同待遇。例如，同一地區的城鎮職工基本醫療保險參保人，雖然因工資不同導致繳費水平不同，但大家都享受同樣的待遇。這一點與商業醫療保險形成鮮明的對比。

第二，基本醫療保險體系中不同制度項目之間的邊界清晰。城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險邊界清晰，都有獨立的財政專戶，在基金管理中財務紀律嚴明，不得相互挪用。

第三，基本醫療保險和醫療救助之間邊界清晰。社保法第二十五條規定，城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。也就是說，困難群體在繳費環節享受政府補貼，在醫療費用支付環節則一視同仁。困難群體無力支付的自付部分則是醫療救助的任務，而不是由基本醫療保險來負擔。

第四，基本醫療保險和健康中國建設之間的邊界清晰。健康中國建設重在生活方式和環境的改進，而醫療對健康的影響則非常有限，相應地，基本醫療保險對健康的影響更為有限。基本醫療保險只能支付醫療費用，不能用于支付公共衛生費用，這是社保法明確規定的。

5 權責清晰是醫保治理體系現代化的基礎

對“權責清晰”的理解應置于治理體系現代化的背景下。權責清晰在新時代完善醫療保障制度中居于核心地位。

在社保法的“十二字”方針中，最重要、最核心的是“保基本”。只有確定了“保基本”這一前提條件，才有可能實現“廣覆蓋”“多層次”和“可持續”。

黨的十九大提出的“六方面”中，“權責清晰”又成為“保基本”的基礎，同時也是完善醫療保障制度的最要緊問題。只有權責清晰，才能保障基本醫療保險制度的“保基本”；只有權責清晰，才能避免基本醫療保險基金變成“唐僧肉”，從而避免“公地悲劇”的發生。如果權責不清晰，那么誰都會來爭搶醫療保險基金，這終將導致“保基本”目標難以實現，遑論“可持續”和“多層次”發展了。

權責清晰的關鍵在于基本醫療保險要守住初心、守住邊界，做好自己該做的事，不要越位，給其他項目發展留出足夠的空間。如果說“保基本”是“十二字”方針的基礎，那么“權責清晰”就是“六方面”中基礎的基礎，其作用和意義十分重要。

新時代的醫保治理體系將是一個復雜的系統，這個系統以基本醫療保險為主體，大病保險、補充醫療保險、商業健康保險和醫療救助等多層次相互配合。其中，基本醫療保險覆蓋全民、保基本，體現保障的統一性；其他保障項目則體現保障的層次性和差異性。

多層次和多項目之間的協作不是“一鍋粥”式的蜂擁而至，有效的協作總是基于準確分工的協作。換句話說，權責清晰才是科學協作的基礎。只有權責清晰，才能避免項目之間的成本轉嫁，才能避免部門之間的爭權諉責，才能避免公地悲劇的發生，從而實現我國醫療保障體系的可持續發展。■