政治建局、法治立局、服務(wù)強局努力構(gòu)建浙江新型醫(yī)保治理體系

黨的十九屆四中全會作出了堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定，對醫(yī)保領(lǐng)域基本制度更加成熟、治理體系更加完善、治理能力更加健全提出了更高目標(biāo)。浙江省醫(yī)療保障局按照習(xí)近平總書記“干在實處永無止境、走在前列要謀新篇、勇立潮頭方顯擔(dān)當(dāng)”的囑托，根據(jù)浙江省委省政府“兩個高水平”要求，結(jié)合浙江實際，立足政治建局、法治立局、服務(wù)強局，加快構(gòu)建新型醫(yī)療保障治理體系，綜合發(fā)揮醫(yī)保事業(yè)社會“穩(wěn)定器”、經(jīng)濟“減震閥”、民生“兜底網(wǎng)”的作用。

一、堅持政治建局，把講政治作為醫(yī)保首要任務(wù)

醫(yī)保局是政治機關(guān)，政治屬性是最根本的屬性，要增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，旗幟鮮明講政治。一是從醫(yī)保部門的屬性來看，成立醫(yī)保局是在習(xí)近平總書記直接關(guān)心下，黨中央作出的重大決策。醫(yī)保局是國家治理體系的重要組成部門，是黨領(lǐng)導(dǎo)下的政府機關(guān)，要把黨執(zhí)政的綱領(lǐng)、路線、方針、政策轉(zhuǎn)化為具體舉措，落實到具體的工作當(dāng)中，體現(xiàn)黨的政治使命、政治目標(biāo)、政治追求，體現(xiàn)黨的意志。二是從醫(yī)保職責(zé)的屬性來看，醫(yī)保局是全體參保人員的利益代表，醫(yī)保工作與全體人民群眾息息相關(guān)，具有很強的政治屬性，是重要的民心民意的匯集地之一。民心是最大的政治，做好醫(yī)保工作就是做好政治工作。三是從醫(yī)保工作屬性來看，醫(yī)保業(yè)務(wù)非常具體、非常瑣碎、非常細致，同時專業(yè)化程度也比較高。大家很可能因為講業(yè)務(wù)的多，容易忽視講政治，導(dǎo)致業(yè)務(wù)、政治“兩張皮”的現(xiàn)象。要充分認(rèn)識醫(yī)保工作本身的政治屬性，不能就事論事；要充分認(rèn)識到醫(yī)保工作有大學(xué)問，業(yè)務(wù)當(dāng)中有大政治，把政治建設(shè)作為醫(yī)保工作的必修課，以政治建設(shè)來推動業(yè)務(wù)工作。

圍繞政治建局，我們努力抓好四方面建設(shè)。一是堅守正確的政治方向。就是堅守為中國人民謀幸福的初心，為中華民族謀復(fù)興的使命，學(xué)深弄懂悟透做實習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，特別是把習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保工作的重要論述和指示批示精神，貫徹到謀劃醫(yī)保重大戰(zhàn)略、制定醫(yī)保重大政策、部署醫(yī)保重大任務(wù)、推進醫(yī)保重大工作實踐當(dāng)中，牢固“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，以此來堅強黨性、過硬本領(lǐng)、務(wù)實作風(fēng)，在學(xué)思貫通、知行并進中不斷加以錘煉，并內(nèi)化為做好醫(yī)保工作的動力。二是踐行以人民為中心的思想。醫(yī)保部門政治建設(shè)應(yīng)緊緊圍繞民心民意，站穩(wěn)人民的立場，把人民群眾滿不滿意作為我們工作的出發(fā)點和落腳點，確立“以人為本、盡力而為、量力而行”的醫(yī)保工作理念。無論在什么時候，無論有多難，面對群眾的態(tài)度是第一位的，都要把人民群眾的獲得感、幸福感和安全感，作為醫(yī)保工作的具體目標(biāo)，作為衡量醫(yī)保工作質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。要始終把人民的呼聲作為第一信號，圍繞“保基本、兜底線”，做到能為則為、盡力而為，把醫(yī)保這項民生工作做好，為黨夯實政治根基。三是運用好馬克思主義立場觀點方法。醫(yī)保工作要始終堅持站在人民立場，處理任何問題都有立場問題，從不同的立場出發(fā)就會有不同的結(jié)果。如在“最多跑一次”改革、慢病保障民生實事”實施中，我們牢記為民初衷，從惠民便民出發(fā)，而不是從自身方便出發(fā)，把好事辦好，把實事辦實。始終堅持實事求是，清醒認(rèn)識和正確把握我們的國情、省情、市情、縣情，把握醫(yī)保所處的階段，既努力避免超越現(xiàn)實、超越階段而急于求成的傾向，又摒棄因循守舊、固步自封的觀念，在推進全省醫(yī)保工作中落實好“穩(wěn)為先、穩(wěn)中有進，保為本、量力而行，統(tǒng)為要、上下協(xié)同”的基本原則。始終堅持唯物主義辯證思維，按照先急后緩、先易后難、先主后次的順序，正確處理好當(dāng)前和長遠的關(guān)系、改革和發(fā)展的關(guān)系、全局和局部的關(guān)系、醫(yī)和保的關(guān)系、保和藥的關(guān)系，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，不斷提升醫(yī)保管理水平。四是深入推進全省清廉醫(yī)保建設(shè)。教育引導(dǎo)黨員干部強化如履薄冰、如臨深淵的危機意識和被“圍獵”的風(fēng)險意識，從主觀上增強免疫力，構(gòu)建親清政商關(guān)系。把紀(jì)律挺在前面，抓早、抓小、抓苗頭，努力營造守紀(jì)律講規(guī)矩的醫(yī)保廉政氛圍。

二、堅持法治立局，切實提升醫(yī)保依法行政水平

講法治，主要是讓法治精神滲透到我們的管理中去，讓“公平正義”的價值核心外化為管理制度和管理方法。堅持用法制化、體系化、標(biāo)準(zhǔn)化的理念來指導(dǎo)我們的工作。一是從法定職能看，新醫(yī)保局成立之后，依法行政是履職盡責(zé)的前提。醫(yī)保局是社會保險法法定的執(zhí)法主體。各級政府在機構(gòu)改革中對醫(yī)保局的職能調(diào)整都作了明確規(guī)定，醫(yī)保局是依法設(shè)立的行政機構(gòu)。依法行政是醫(yī)保局履職盡責(zé)的基本要求。二是從治理方式看，浙江已初步形成以職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主體、大病保險為延伸、醫(yī)療救助為托底、社會慈善和商業(yè)保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系。但是，客觀上講，這個制度體系還很脆弱，還面臨著許多新矛盾、新問題、新挑戰(zhàn)，由于歷史的原因，制度和政策的碎片化造成區(qū)域之間、人群之間從籌資到待遇的不統(tǒng)一，需要法律制度的規(guī)范；集聚在醫(yī)保的各方利益，需要用制度去平衡，需要用法治治理方式完善基本制度框架，形成社會共識，為醫(yī)保制度和政策的穩(wěn)定性、長遠性、協(xié)調(diào)性夯實基礎(chǔ)，避免醫(yī)保政策翻燒餅、醫(yī)保改革迷失方向。三是從醫(yī)保實踐看，基層醫(yī)保局履職過程中行政監(jiān)管與經(jīng)辦服務(wù)的雙重定位，給依法行政造成一定的困惑，這需要通過增強依法行政的意識，嚴(yán)格依法行政，來解決醫(yī)保治理問題，理順利益關(guān)系。

加強法治醫(yī)保建設(shè)，浙江從四個方面著手。一是強化依法行政意識。各級醫(yī)保部門無論在制度建設(shè)、經(jīng)辦管理、基金監(jiān)督等方面，都自覺依法行政，自覺將法律作為武器，心存敬畏、心中有戒，做到不失職、不瀆職，盡量不當(dāng)被告和不敗訴，確保我們在履職盡責(zé)中防范好潛在法律風(fēng)險。 二是健全醫(yī)保法制體系。加快推進省級醫(yī)療保障立法進程，加快推進基本醫(yī)療保障制度的市級統(tǒng)一。實施全省醫(yī)保行政處罰程序暫行規(guī)定，理清醫(yī)保行政處罰從立案、審查、處理、公示等一系列環(huán)節(jié)和相關(guān)依據(jù)，以及配套執(zhí)法文書，做到全省統(tǒng)一。貫徹落實國家醫(yī)保清單制管理，強化重大事項集體決策和待遇清單目錄化管理；建立政策備案審核制度，實行政策備案審查和規(guī)范性文件合法審核；建立政策評估清理制度，對現(xiàn)行規(guī)范性文件和政策開展定期評估清理。三是強化醫(yī)保法治工作。加強法治學(xué)習(xí)，組織學(xué)習(xí)社會保險法、行政處罰法及相關(guān)法律法規(guī)。落實醫(yī)保法治一把手職責(zé)，領(lǐng)導(dǎo)班子有明確的分工抓法制工作，明確職能處室統(tǒng)籌抓全局法治工作的職責(zé)。對重大行政決策、重要案件審理、出臺規(guī)范性文件進行法制審查。建立法律顧問制度，為醫(yī)保工作提供法律支持；建立公職律師制度，培養(yǎng)自己的醫(yī)保法律人才。厘清醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦服務(wù)的主體關(guān)系，明確查處欺詐騙保是行政執(zhí)法行為，不能用承擔(dān)違約責(zé)任替代行政處罰，不能用違約調(diào)查替代行政執(zhí)法。四是強化執(zhí)法隊伍建設(shè)。醫(yī)保基金監(jiān)管是一項重要職責(zé)，要立足當(dāng)前，面對現(xiàn)實，盤活用好現(xiàn)有執(zhí)法力量。

三、堅持服務(wù)強局，全力打造醫(yī)保辦事最便捷省份

在圍繞中心服務(wù)大局上做到有為有位。一是思想上要跟得上趟。浙江是中國革命紅船的啟航地，是中國改革開放的先行地,也是習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想的重要萌發(fā)地。當(dāng)前浙江“最多跑一次”改革、深化醫(yī)藥體制改革推動“三醫(yī)聯(lián)動”、實施長三角一體化國家戰(zhàn)略、政府?dāng)?shù)字化轉(zhuǎn)型等任務(wù)，都與醫(yī)保工作密切相關(guān)，全省醫(yī)保部門按照“三個地”建設(shè)要求，圍繞中心、服務(wù)大局、積極努力、主動作為，提高醫(yī)保部門服務(wù)能力。二是工作上要拿得出手。不折不扣出色完成黨委政府布置的各項工作任務(wù)，比如“最多跑一次”改革，要按照省委“零次跑是常態(tài)、跑一次是例外”要求，全省醫(yī)保部門要踏石留印、抓鐵有痕，高質(zhì)量達成“網(wǎng)上辦”“掌上辦”落地率。三是服務(wù)上要排得上號。在圍繞中心服務(wù)大局上，醫(yī)保部門要把思想跟進去、把思路貼上去、把工作融進去，按照黨委政府的統(tǒng)一部署，在制度統(tǒng)一、醫(yī)保扶貧、便捷服務(wù)、基金監(jiān)管等方面，走在前列、爭創(chuàng)標(biāo)兵，讓黨委政府滿意。

在為民服務(wù)的“關(guān)鍵小事”上要到位不缺位。一是要善于處理“關(guān)鍵小事”。群眾來信來訪、兩會提案建議，都是醫(yī)保部門傾聽民聲的窗口、服務(wù)民生的舞臺。這些“民生小事”和老百姓關(guān)系非常密切，不能因為做不到就不服務(wù)；要樹立群眾利益無小事的理念，虛心向群眾學(xué)習(xí)，汲取群眾智慧，反映群眾呼聲，表達群眾意愿，回應(yīng)社會關(guān)切。二是對待群眾態(tài)度要積極熱情。不管是辦得到辦不到，都要換位思考，誠心誠意、真心真意為他們服務(wù)，讓群眾滿意。三是對待群眾訴求要盡力而為。各級醫(yī)保部門人少事多、任務(wù)繁重，但不能由此思想不重視、工作不到位、辦理不及時，導(dǎo)致辦事拖拉，造成不良影響。

在提升服務(wù)的能力上要力爭靠前進位。一是增強主體意識。做好醫(yī)保基金的經(jīng)理。基金管理是醫(yī)保管理部門主要職責(zé)，要實現(xiàn)從出納、會計到醫(yī)保基金管理經(jīng)理的角色轉(zhuǎn)變。要以預(yù)算為抓手，實行從籌資到待遇全過程管理。堅持基金收支平衡，加強基金運行管理和風(fēng)險預(yù)警，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線。要引入績效考核，積極探索建立績效評價體系，對市縣統(tǒng)籌區(qū)的考核可以考慮設(shè)置區(qū)域之間待遇水平差、重特大疾病患者實際綜合結(jié)報率等量化指標(biāo)進行考核。二是加快推進智慧醫(yī)保建設(shè)。當(dāng)前我省醫(yī)保管理和服務(wù)手段還較為單一，信息化水平落后。我們將抓住信息技術(shù)突飛猛進的機遇，不斷提升服務(wù)能力，建好智慧醫(yī)保工程，在醫(yī)保服務(wù)、基金監(jiān)管、藥品采購等領(lǐng)域更好地發(fā)揮職能作用，提升醫(yī)保系統(tǒng)的硬實力。三是強化系統(tǒng)考核抓落實。抓好醫(yī)保工作要有謀劃、有部署、有落實、有督查，對標(biāo)對表，明確責(zé)任分工，實行清單管理，使任何一項工作都能明確“做什么、何時做、誰來做、怎么做”，構(gòu)建好醫(yī)保工作的目標(biāo)體系、指標(biāo)體系、政策體系和評價體系，確保每項工作落到實處。

下一步，浙江將圍繞構(gòu)建新型醫(yī)保治理體系，集中抓好五個方面建設(shè)：一是圍繞“高質(zhì)量”，建立高水平醫(yī)療保障體系。做實設(shè)區(qū)市的制度統(tǒng)一，以破除“制度碎片化、增強政策公平性、提升待遇精準(zhǔn)”為目標(biāo)，推進設(shè)區(qū)市基本醫(yī)療保險參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、經(jīng)辦服務(wù)、基金管理、醫(yī)保監(jiān)管“六統(tǒng)一”。探索完善大病保障機制，發(fā)揮基金杠桿作用，引入市場機制，從源頭上破解“兩不愁三保障”中的“因病致貧、因病返貧”問題，切實減輕罹患大病群眾的經(jīng)濟負擔(dān)。二是圍繞“重績效”，深化醫(yī)保重點領(lǐng)域改革。充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的牽引作用，深入推進縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，研究出臺全省統(tǒng)一的DRGs分組方案，全面實施住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點數(shù)法付費；開展門診醫(yī)療服務(wù)按人頭付費試點。制定全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，推進藥品耗材集中采購。落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作，確保完成約定采購量。對部分用量大、金額比較高的藥品，探索參照“4+7”模式進行帶量采購。探索多元化醫(yī)用耗材集中帶量采購改革，推進醫(yī)用耗材限價掛網(wǎng)機制，完善采購平臺服務(wù)功能，引導(dǎo)醫(yī)保定點民營醫(yī)療機構(gòu)、藥店通過采購平臺采購。三是圍繞“最便捷”，著力提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。持續(xù)深化“最多跑一次”改革，對全省醫(yī)保數(shù)據(jù)實時歸集，實現(xiàn)全省醫(yī)保數(shù)據(jù)大集中，確保全省醫(yī)保經(jīng)辦事項繼續(xù)在全國保持全方位領(lǐng)跑。實施全省經(jīng)辦“規(guī)范化建設(shè)年”活動，推進全省醫(yī)療保障服務(wù)省級標(biāo)準(zhǔn)化試點工作，形成全省醫(yī)保“領(lǐng)跑者”系列標(biāo)準(zhǔn)體系。繼續(xù)推進長三角醫(yī)保一體化，實現(xiàn)三省一市之間全域全流程互聯(lián)互通。四是圍繞“防風(fēng)險”，加強醫(yī)保基金運行管控。加強醫(yī)保基金預(yù)算績效管理，建立基金運行情況通報制度和基金風(fēng)險防控機制，定期通報基本醫(yī)療保險全方位運行情況，探索建立基金運行績效評價體系。重點抓好基金支付管理，完善支付政策，形成標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加強支付審查和稽核力度，優(yōu)化信息系統(tǒng)支撐，提升內(nèi)控制衡，落實協(xié)議責(zé)任追究，實現(xiàn)事前、事中、事后全過程管理。深入開展基金監(jiān)管三年行動計劃，持續(xù)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域存在的欺詐騙保等違法違規(guī)行為。五是圍繞“強基礎(chǔ)”，強化三個醫(yī)保工程建設(shè)。加強“法治醫(yī)保”工程建設(shè)，加快《浙江省醫(yī)療保障條例》立法調(diào)研，推動條例盡快出臺；研究完善我省醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目目錄，制定互聯(lián)網(wǎng)常見病復(fù)診項目價格，率先探索醫(yī)保網(wǎng)上在線支付。加快“智慧醫(yī)保”工程建設(shè)，構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，積極平穩(wěn)做好與國家平臺上下銜接，與省政務(wù)服務(wù)平臺的橫向銜接。加強“清廉醫(yī)保”工程建設(shè)，鞏固“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，打好清廉醫(yī)保攻堅戰(zhàn)。