兩試點兩示范南通醫保邁向新時代

從2004年到2019年，15年來，我與醫保相伴而行，完成了從一個“門外漢”到“行家里手”的蛻變，有幸見證了我國醫保制度改革和事業發展的艱辛與輝煌。面對改革遇到的陳舊觀念的束縛、既得利益的藩籬、體制性障礙、機制性矛盾和政策性問題，與同仁們攜手并肩，“十幾年磨一劍”，共創醫保大業。作為一個仍然在一線工作的醫保人，見證和回顧南通醫保一項又一項筑牢民生幸福之基的精彩業績，有著特別的感悟與思考、欣慰與自豪。

全國試點：

醫保從7萬人到700多萬人全覆蓋，長護保險從無到社會保險“第六險”

南通是全國第二批醫療保險制度改革試點城市，職工醫療保險制度改革于1997年開始實施。歷經“四個階段”，到2016年1月，全市7個統籌區的職工醫療保險制度整合為一，按照“六統一”的標準，全面建立了全市統一的職工醫療保險制度。從2007年4月市區實施城鎮居民醫療保險制度，到 2016年1月，全市新型農村合作醫療制度與居民醫療保險制度“六統一”整合并軌，并與大病醫療保險和醫療救助相銜接，建起了全市統一、城鄉一體的居民醫療保險制度。職工、居民醫保范圍內住院報銷比例分別為85.65%、73.05%。

2015年9月，南通將長期照護保險作為獨立的社會保險“第六險”正式列入社會保障制度體系。2016年6月，南通被確定為全省唯一的建立基本照護保險制度的全國試點城市。經過3年的先行先試，城鄉一體化的基本照護保險100%覆蓋到市區120萬醫療保險參保人員，并建立起以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的“醫養結合、醫護結合”的基本照護保險制度，形成了以“兼顧居家和機構照護，以居家為重點，機構為輔助；兼顧生活照護和醫療護理，以生活照護為重點，醫療護理為輔助；集機構定額補助、居家照護津貼、專業公司上門服務、義工服務、輔助器具服務、失能失智預防為一體”的照護保險“南通模式”。

偉大的時代，偉大的社會變革，南通醫療保險走過的20年，正是我國發生翻天覆地巨大變化的20年。在這20年，南通醫療保險參保人數由制度實施初期的7萬人擴大到目前的710萬人，各類群體覆蓋率達到99.8%以上，在制度和人員上從“廣覆蓋”真正實現了“全覆蓋”，全民醫保的夢想變成了現實。

全國示范：

異地刷卡從3個區域到32個省市，智能監控從無到24小時實時分析

回觀走過的步履，梳理南通醫保的發展脈絡，異地就醫刷卡結算正是南通醫保人守正不渝、創新不止、篤行不怠的真實寫照。南通在全國 32 個省市實現參保、職工醫保關系無障礙轉入接續后，自2008年起，把率先試行市內異地、滬通異地、省內異地聯網刷卡作為一項重點工作，牢牢抓在手上，十幾年不松手，十幾年不懈怠，年年有創新，年年有精進。尤其是2009年滬通兩市實現異地聯網即時結算的創新舉措，受到人社部充分肯定，新華社、中央電視臺作了報道，稱南通“作為醫保異地就醫結算的示范城市，此舉是長三角試點醫保互通的又一成功典范，為醫保跨省市異地就醫結算提供了可借鑒的經驗”。

2016年南通全面啟動醫保跨省異地就醫直接結算，2017年第一批接入國家異地就醫結算系統，實現跨省異地就醫住院費用直接刷卡結算。2018年率先實現與上海雙向跨省異地就醫門診費用直接結算。目前，南通接入國家異地就醫平臺的定點醫療機構達到300余家，三級醫療機構接入率達到100%，與全國32個省市、6萬余家跨省定點醫療機構實現跨省雙向住院醫療費用直聯刷卡結算。其中，南通醫保參保人員辦理備案手續后，可在上海的1000余家定點醫療機構直接刷卡結算住院醫療費用，300余家醫療機構直接刷卡結算普通門診、門診統籌費用。

2019年6月，國家醫保局確定南通為醫保智能監控全國試點示范地區。2013 年、2014年南通醫保以成熟的ISO9001質量管理體系為主體標本，運用“互聯網+”和大數據提升醫保治理現代化，自主研發了數據和遠程視頻監控系統，全面建立起多層次多手段多維度的智能監控體系。數據監控由監控審核、稽核管理、誠信管理、責任醫師、統計分析、規則配置、系統管理等11個功能模塊構成，將監控重點集中在住院、門診統籌、門診大病等就診數據上，以頻繁就醫、過高費用、過度診療、分解住院、臨床經驗規則等為基礎，設置了16類60多項監控規則，對費用、就診次數、次均費用等12項進行篩查和分析統計。視頻監控通過5種組合監管方式，線上24小時對定點單位實時實景全程在線抓拍，實施多維度的分析，市區已有635家定點醫藥機構的服務行為、參保人員就醫購藥行為被納入監控范圍。

回顧不是為了陶醉，而是為了更好地開拓奮進。如果南通醫保20年是值得驕傲的話，那么更值得驕傲的還在后面。因為新時代醫療保障制度改革發展的戰略目標已經確定，就是按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、統籌城鄉、權責清晰、保障適度、可持續的多層次中國特色醫療保障體系，著力解決發展不平衡不充分的矛盾，實現中國醫保高質量發展，進一步增強醫療保障的公平性、可及性、便捷性和可持續性，進一步增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感，不斷滿足人民群眾日益增長的美好生活和健康福祉需要。

使命神圣，目標宏闊。站在新時代的起點上，面對新時代的使命，我最想說的一句話和最大的希冀是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為統領，守住本心，不忘初心，增強信心，勇于承擔起為中國特色醫療保障體系全面建設的時代責任。■