分級診療：穩步推進，前景可期

本刊記者 杜悅英

在國內許多大型三甲醫院，下午5時許，繁忙的門診通常已經接近尾聲，出診醫師準備下班，只有少數患者還在等候取藥，工作時段人來人往的門診大樓開始變得近乎安靜。而3月18日下午5時，《中國發展觀察》雜志記者在北京市朝陽區首都醫科大學附屬北京安貞醫院大屯社區衛生服務中心（以下簡稱“安貞大屯衛生服務中心”）看到的是，仍有患者不斷前來就診，醫務人員則是由安貞醫院直接派駐或聘任的全科醫師，醫師了解病情、開具處方，患者繳費、化驗、取藥，各項環節銜接緊湊又井然有序。

在當天的采訪中，記者從多位患者處了解到，遇到小病、正在規律治療中的慢性病等，他們會優先選擇可信賴的基層醫療衛生服務機構而非大型三甲醫院，理由是“能看、就近且省錢”。此外，“我們也曾接診心梗、腦卒中等情況危急的患者”，北京市政協常委、首都醫科大學附屬北京安貞醫院全科醫療科負責人兼安貞醫院大屯社區衛生服務中心負責人王以新教授向本刊介紹，對于這類患者，社區醫務人員會現場搶救并經由綠色通道將患者直接轉到安貞醫院治療，近幾年已成功挽救了十幾位患者的生命。

安貞大屯衛生服務中心是優質醫療資源下沉基層，實施分級診療的一個特色案例。在今年全國兩會期間，從政府工作報告中“加強基層醫護人員培養，提升分級診療和家庭醫生簽約服務質量”的表述，到多位代表委員的議案提案，再到國家衛生健康委主任馬曉偉3月8日在全國兩會部長通道接受媒體集中采訪時所提到的“分級診療制度是新醫改以來推行的一項重大制度。某種意義上說，分級診療制度實現之日，乃是我國醫療體制改革成功之時”，分級診療發展現狀怎樣，下一步應如何施策，有效推進，成為社會各界廣泛關注的重要議題。

穩步推進，成效不一

優質醫療資源從大醫院向基層下沉，讓所有患者每次都能在正確的時間、正確的地點獲得正確的醫療服務，是分級診療制度建立的根本目的。但是，在目前的發展階段，基層醫療衛生服務機構水平參差不齊。

全國政協委員傅川在相關議題的一線調研中發現，一些基層醫療服務機構根據自身情況展開探索，已經形成分級診療制度的特色范例，特別是醫改以來，其診療工作量有所上升。與此同時，也有一些基層醫療服務機構的問題更加突出，比如基礎設施明顯建設不足，部分患者對在基層獲得的醫事服務缺乏信任，基層醫務人員晉升空間有限、專業技術水平和福利待遇有待進一步提高等。

傅川對基層醫療服務機構的部分觀感，在更為廣泛的樣本調研中得到證實。國務院發展研究中心社會發展研究部課題組一項啟動于2016年的分級診療課題研究結論顯示，本輪醫療體制改革以來，在“保基本、強基層、建機制”等基本理念的指導下，基層醫療機構能力建設進一步強化，醫保支付方式改革不斷深化，醫療機構逐利行為有所轉變。“特別是2013年以來，分級診療制度建設成為醫療服務體系改革的重要切入點。經過近年來的發展，目前不少地區已經積累了比較好的經驗，但也面臨很多挑戰。”國務院發展研究中心社會發展研究部第一研究室主任張佳慧研究員在接受本刊記者采訪時說，2013年全國衛生工作會議明確提出要積極探索和大力推廣醫療機構上下聯動的體制機制，重點是通過區域醫聯體的構建，落實分級診療、雙向轉診等制度。2015年國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，各地從醫療服務體系建設和醫保制度完善兩方面著手，積極探索建立分級診療體系。在醫療服務體系建設方面，采取了鼓勵不同醫療機構組建醫聯體多種措施，提升醫療服務機構能力，推行家庭醫生簽約服務制度，開展包括遠程醫療在內的信息化建設等方式，促進了不同醫療機構間的分工協作。在醫保制度完善方面，通過支付方式改革進一步規范和約束醫療機構行為；同時積極探索通過差別化報銷等方式，引導和鼓勵患者更多利用基層醫療服務。

張佳慧評價，在這些政策措施的綜合作用下，城鄉基層醫療服務機構的能力有所提升，不同級別醫療機構協作有所加強，公眾和患者（特別是老年人、慢病患者、婦女兒童等重點人群）對基層醫療機構的認可度和利用率也有所提升。但受經濟發展水平、醫療資源配置、管理能力、患者就醫習慣等多種因素影響、各地進展差別較大，距離分級診療基本格局仍有較大差距，醫院規模持續擴張，就診人次仍明顯向大醫院集中，三級醫院超負荷運轉，基層醫療機構病床閑置率依然較高。

多方探索，試水醫聯體

2019年全國醫療管理工作會議指出，今年將大力推進醫療聯合體建設試點，在全國建設100個城市醫療集團和500個縣域醫療共同體，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。2017年，國務院辦公廳發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，要求在當年全國啟動多種形式的醫聯體建設試點，三級公立醫院全部參與并發揮引領作用；到2020 年，所有三級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。接受本刊采訪的多位專家表述，強調醫聯體的建設，正是為了更好地實現分級診療。

經過近年來的發展，國內醫聯體建設已有一些特色案例凸顯。比如，2014年由18家醫療機構自愿聯合形成的北京市朝陽區北部醫療聯合體啟動，其中首都醫科大學附屬北京安貞醫院（以下簡稱“安貞醫院”）是該醫聯體的牽頭醫院，下轄10個社區衛生服務中心。王以新介紹，該醫聯體建立了三級醫院間、三級醫院與二級醫院和社區服務中心間的雙向轉診機制；建立了醫療聯合體內醫師多地點執業機制；充分利用社區健康網絡與各醫院遠程會診中心，開展了遠程會診工作，方便患者就醫；建立了業務指導機制，開展出診、查房、講座、接收進修學習等工作。

該醫聯體成員之一的安貞大屯衛生服務中心由北京安貞醫院與北京市朝陽區衛生局于2007年5月聯合發起成立，法定代表人由安貞醫院院長兼任，安貞醫院直接管理并派駐大部分工作人員，中心內實行社區和安貞醫院兩套就診和醫保結算系統，解決了大醫院醫生在基層醫療衛生服務機構出診的身份問題，同時真正實現了“三甲醫院走進百姓家”。安貞大屯衛生服務中心全科醫療組負責人何善嫻告訴記者，該中心在晚間5點到8點開設了延時門診，患者可以在這個時間段享受到與正常門診時間段同樣的診療服務。

此外，硬件配備上，在這個位于北京市朝陽區某普通居民小區的醫療服務機構，患者可以就地完成生化全套、X光片、心電圖、腦電圖、彩超等常見化驗和檢查項目。來自中國社區衛生協會的一項評比結果顯示，2018年，其科研實力位于全國百強社區第10名。

作為該醫聯體相關事務的直接負責人，王以新發現，醫聯體作為一種分級診療的組織模式，越來越被廣大醫務人員和患者認可。而對于目前全國各地涌現出的緊密型醫聯體、松散型醫聯體、特殊型醫聯體等形式，她認為緊密型醫聯體更具效率優勢：一是促進了大醫院和基層醫院之間的定位互補，管理、運行、培訓等層面協同發展；促進了大醫院專家對基層醫療機構的指導；實現了讓農村居民和城區居民享受同等的醫療服務。二是提高了優質資源利用效率和醫院收治住院病人的能力；提高了基層醫務人員服務水平。三是促進了小病、慢性病、康復期患者回歸基層醫療機構就診，促進三級醫院回歸疑難重癥患者的搶救治療、專業團隊的帶教和培養。“醫聯體使患者優先享受大醫院的專家服務，并通過雙向轉診綠色通道及時住院治療，很大程度上解決了群眾看病難、住院難的問題。”她說。

在醫聯體成員的合作過程中，王以新也看到三個問題：一是醫聯體成員之間不應當是“老子和兒子”的關系，而是“兄弟關系”，同時要處理好“婆媳關系”“鄰里關系”；二是作為領導和規劃醫聯體發展的理事會責權利不清晰，在具體操作過程中僅扮演協調工作的角色，無法有效提高資源調配與利用的效率，一定程度上影響了醫聯體的長遠發展；三是松散型醫聯體聯“體”沒聯“心”，缺乏資源整合的機制、缺失協同統一的管理的機構、缺少交流合作的機會、缺欠利益分配的激勵等。

緊握抓手，前景可期

2016年8月，習近平總書記在全國衛生與健康大會上將分級診療制度列在五項需要重點突破的基本醫療衛生制度建設的首位，近年來，從中央到地方，分級診療都得到高度重視。

張佳慧強調，分級診療是醫療衛生體系合理有效運行的結果，而不僅僅是一套制度安排。她說，分級診療需要三個基礎條件：一是有布局合理、分工明確、能相互協作的醫療衛生服務體系，且基層醫療機構有能力發揮“守門人”作用；二是醫保制度能對醫療服務體系的發展和運行進行有效約束和引導；三是公眾和患者有理性的健康觀和就醫觀。建議繼續加強基層衛生服務體系建設，深化公立醫院改革，完善康復護理體系，加強信息化建設，鼓勵不同醫療機構密切合作；醫保制度切實貫徹“保基本”理念，繼續深化醫保支付方式規范機構行為，完善報銷政策，引導患者合理診療；同時要對公眾和患者加強健康教育，形成理性就醫觀，助力形成合理診療秩序。

具體到醫聯體建設層面，中國社會科學院經濟研究所微觀經濟研究室主任杜創研究員曾專門就國外醫聯體建設的實踐和探索做過研究，認為其中一些經驗值得我們借鑒。他對本刊表示，發達國家醫療服務提供體系出現整合趨勢的主要背景是人口老齡化、慢病管理需求的增加，在此背景下，醫療服務提供的連續性顯得比以往更為重要。中國正逐步進入老齡化社會，也在經歷疾病譜轉型，慢性、非傳染性疾病逐漸占主導，對醫療衛生服務提供有類似需求。他預計未來一段時間，醫療服務提供體系的整合將是趨勢。

2.4.2 相似度評價 采用《中藥色譜指紋圖譜相似度評價系統（2004 A版）》，以樣品的HPLC對照指紋圖譜為對照，進行整體相似度評價。結果顯示，5批樣品的相似度均大于0.99，表明各批樣品間差異較小，質量穩定性良好，詳見表1。

他還說，發達國家醫療服務提供體系整合過程中，醫療保險體系發揮了重要作用，尤其是醫療保險機構通過付費機制設計（按人頭付費等預付費方式）與整合的醫療服務提供體系簽約，是比較常見的模式。目前中國醫聯體建設主要是供方主導的，醫療保險機構介入不多。預計未來醫療保險機構更深層次介入整合，引導資源配置可能會成為趨勢。

國務院發展研究中心社會發展研究部對分級診療的研究中也提出了類似建議。研究認為，在促進不同醫療機構合作方面，國際上有兩種模式可供借鑒。一種是美國責任醫療組織（Accountable Care Organization, ACO），基本理念是在基層醫療機構與醫院間建立類似的費用聯動機制，結余費用可直接用于獎勵醫療機構特別是基層醫療機構。另一種是類似英國的臨床服務購買組織（Clinical Commissioner Groups，CCG），讓全科醫生和基層醫療機構承擔醫療資金配置的職能。

目前我國醫保對于醫療機構的支付方式還沒有實現鼓勵醫療機構合作的目的。當前各醫聯體普遍采取對各醫療機構獨立核算收支的方式，大醫院傾向于鼓勵基層醫療機構將收治的病人向上轉，以提高醫聯體的整體收入。對此，報告建議醫保應對醫聯體實施整體打包付費，建立基層機構和大醫院的利益共享機制，讓醫聯體內化成本、合理配置資源，將病人盡可能留在基層醫療機構診治。

報告還提到，醫保可借鑒英國模式，探索讓基層機構成為醫保基金持有人，調動基層機構積極性并對大醫院形成約束，對健康管理做得好、醫療費用控制得好的基層醫療機構，給以大幅度獎勵，切實提高其積極性。同時通過醫保支付方式改革（DRGs）、價格調整等激勵醫院關注技術含量更高的服務，將康復護理、基本醫療服務向基層機構或康復護理專業機構轉移。

傅川委員在他的一份提案中表示，積極推進醫聯體標準化建設是提升分級診療水平的重要抓手。他建議，其一，著力樹立醫聯體標桿單位，積極推行緊密型醫聯體發展，讓老百姓更快地對醫聯體建立信任和信心，使分級診療更實實在在地惠及患者。

其二，以標準化建設為抓手，推動能力開放、制度合理、分配得當的多種形式醫聯體的發展。根據醫聯體協作程度的標準建設至少應包括五個方面：以醫療管理為核心的組織標準、以醫療水平為核心的流程標準、以醫生技能為核心的執業標準、以醫療資源為核心的設備標準、以醫療信息為核心的信息化標準。

其四，為了促進聯合體更順暢的協作、服務病患，將大醫院選派的專家到基層組織學術講座、技術培訓、專科建設、科研課題，分階段進行考試、考核等內容，以符合實際條件的協作程度為基礎，納入相關標準，給出具體度量方式，從而便于以理事會為主導的考核、薪酬、職稱評定等工作的制度化實施。

其五，積極建設建立緊密型醫聯體“責任主任”機制，由市、區衛健委、醫聯體牽頭單位任命牽頭醫院“責任主任”，實行多點執業，到對應的社區服務中心，進行人員互動，并給予政策傾斜，積極鼓勵專家醫師進入基層對基層人員進行指導；醫聯體內醫療機構醫師可根據工作需要，選擇醫聯體內具有相應診療科目的醫療機構作為多點執業地點開展診療服務。同時，對“責任主任”要建立績效評價機制。

其六，積極發揮全科醫師在醫聯體中互動指導功能。做好對口扶持，實現業務科室一對一幫助。確定單位、確定部門、上級單位定期“走出來”，下鄉送醫、送知識、科普講座等。下級單位定期“走進去”進修學習。

良好的分級診療格局的形成是多方面制度綜合作用的結果，與醫療服務體系、醫療保障制度、患者就醫行為等密切相關，未來應多角度發力，統籌推進，切實解決關系人民群眾切身利益的看病難、看病貴問題，讓群眾更有信任感、幸福感和獲得感，是受訪專家的共識，更是完善分級診療制度的愿景所在。