肺鱗狀細胞癌合并相鄰支氣管肺空洞1例及文獻回顧

孔田田，岳小山，秦玉嬌，盛 輝

(吉林大學第一醫院二部 呼吸科，吉林 長春130031)

肺癌占所有新癌癥病例的12.4%[1]，是全球癌癥死亡的主要原因。肺空洞一般定義為肺實變、腫塊或結節內的含氣空腔[2]。癌性空洞為肺空洞性疾病的常見病因，肺空洞的形成在肺鱗狀細胞癌(SCC)中最為常見，并且多提示預后不佳[3]。在一項對244例肺部惡性疾病患者的調查中，27例患者(11%)為空洞性肺癌。 其中26例為原發性肺癌，21例為SCC[4]。引起肺空洞的其他原因包括結核分枝桿菌感染、曲霉菌病和肺膿腫以及較罕見的疾病等。

1 臨床資料

患者男性，77歲，因咳嗽、咳痰伴右側胸痛、呼吸困難2個月，發熱伴咯血3天入院。查體：T 36.6℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 120 mmHg/75 mmHg，無頸靜脈怒張；胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。既往糖尿病史(未治療)和吸煙史30余年(未戒)，否認結核病史或藥物使用史，否認癌癥家族史。在3個月內體重下降約5 kg。

實驗室檢查：血常規：白細胞(WBC)計數為12×109/L，

中性粒細胞百分比(NE%)為76%，C反應蛋白(CRP)水平為232 mg/L，肺癌標志物：細胞角蛋白19片段(CYPRA)21-1 6.44 ng/L(正常范圍0-3.3 ng/ ml)。痰培養和血培養病原微生物均為陰性的。胸部計算機斷層掃描(CT)顯示右肺上葉、中葉支氣管壁厚，右肺中間段及下葉支氣管改變；雙肺炎癥，右肺下葉顯著，考慮合并肺膿腫；右肺門及縱隔淋巴結腫大；雙側胸腔積液(圖 1)。支氣管鏡檢查顯示右肺中葉支氣管壁顯著增厚，右中肺葉支氣管起源處明顯狹窄。另外，右肺下葉支氣管的開口尚通暢，可見壞死肉芽組織，其內可見一巨大空腔，有明顯的壞死性肺組織且周圍環繞褐色壞死物質(圖2)。支氣管鏡下于右肺中葉及下葉開口處取活檢，同時對右肺下葉行支氣管肺泡灌洗。支氣管肺泡灌洗液的培養和細胞學檢查均為陰性。活檢標本的組織學分析提示右肺中葉支氣管鱗狀細胞癌(SCC)和右肺下葉支氣管炎性反應(圖3和4)。 頭部CT掃描和腹部超聲檢查未見明顯異常。根據這些發現，患者被診斷為肺鱗狀細胞癌(T2N2Mx)，氣管鏡下肺空洞表現較罕見，肺空洞病因無法確定。

圖1 肺CT影像

肺部CT顯示右肺上葉、中葉支氣管壁厚，右肺中間段及下葉支氣管改變；雙肺炎癥，右肺下葉顯著，考慮合并肺膿腫；右肺門及縱隔淋巴結腫大；雙側胸腔積液。

圖2 支氣管鏡下表現

支氣管鏡檢查顯示右肺下葉支氣管的開口尚通暢，可見壞死肉芽組織，其內可見一巨大空腔，有明顯的壞死性肺組織且周圍環繞褐色壞死物質。

圖3 HE染色×100

右肺下葉急慢性炎癥，局部纖維血管組織增生，炎癥滲出及壞死。

圖4 HE染色×100

右肺中葉中分化鱗狀細胞癌。 免疫組化染色:CK5/6(+),P63(+),TTF-1(-),NapsinA(-),Syn(-)。

2 討論

引起肺空洞性疾病的病理機制包括化膿性壞死，干酪性壞死，缺血性壞死，肺結構囊性擴張或由囊性結構引起的肺組織移位等，它們由多種病因造成，包括腫瘤，感染性疾病(例如結核分枝桿菌、肺膿腫、曲霉病)，風濕性疾病(如韋格納肉芽腫病)，肺栓塞和閉塞性細支氣管炎等[5]。因此，對于肺空洞病理過程和病因的鑒別診斷對指導治療決策至關重要。

本文中，我們介紹一個以胸痛、咯血和發熱為主訴入院并最初被診斷為肺膿腫的案例。 而在隨后的支氣管鏡檢查證實，右肺中葉為鱗狀細胞癌，右下葉有空洞病變。據了解，公布的肺癌并發的獨特非惡性支氣管內肺腔的報道很少。 該病例的診斷具有挑戰性，肺空腔的確切病因無法確定。 雖然沒有證實，但我們認為最可能的病因是惡性腫瘤或結核分枝桿菌，曲霉病或細菌感染。

通常伴有惡性病因的肺空腔以三種方式進展：①由于腫瘤破裂可能引起空洞性壞死。②腫瘤遠端的肺實質感染或破裂。③由攜帶微生物的支氣管栓塞產生而繼發性癌性膿腫。 有證據表明，大部分空洞肺癌是鱗狀細胞來源。由于空洞型肺癌癥狀與其他慢性呼吸道病癥類似，導致早期對于原發性肺癌診斷困難[6]。 伴有空洞型鱗狀細胞癌(cSLC)的患者可能最初的臨床表現僅僅提示感染，從而易導致誤診，因此我們建議在患有肺空洞的患者中需警惕惡性可能。

結核分枝桿菌感染更容易形成空洞，因為它提供了生物體繁殖的機會，而惡性腫瘤患者發生活動性結核的風險大大增加[7]。最近對接受非小細胞肺癌切除術的患者進行的一項研究顯示17例(1.3%)患者并發結核;其中11例患有肺鱗狀細胞癌(SCC)，6例患有腺癌[8]。肺癌合并活動性結核的患者通常會出現特征性臨床癥狀，包括發熱、中毒現象、呼吸困難和咯血等。本文患者痰和支氣管肺泡灌洗液的細菌學分析提示結核分枝桿菌陰性，但由于結核分枝桿菌培養的生長速度緩慢，因此我們不能完全排除結核分枝桿菌病感染的而未被我們發現的可能。

肺癌患者往往合并免疫缺陷，因此會增加真菌感染的風險。曲霉病是一種少見的肺部疾病，包括侵入性肺曲霉病(IPA)，慢性壞死性曲霉病(CNA)和過敏性支氣管肺曲霉病(ABPA)。 一些研究報道，在接受高劑量化療的免疫缺陷患者的肺腔中，曲霉病和肺癌共存[9,10]。 區分惡性空洞和曲霉菌較困難，因為這兩種情況在胸部CT表現上存在重疊。 本文中，痰、支氣管肺泡灌洗液和組織活檢的細菌學分析對曲霉病為陰性。

腫瘤患者更容易增加細菌感染的風險，原因包括腫瘤阻塞(最常見)，破壞自然解剖屏障(皮膚或黏膜)以及與治療相關因素(化療、放療、侵入性檢查、手術)等。阻塞性肺炎在肺癌患者中最常見，約40-50%肺癌患者最初表現為阻塞性肺炎，而大約10%-15%的阻塞性肺炎可發展為肺膿腫等嚴重并發癥[11]。CT檢查一般難以區分伴有惡性病因的肺膿腫和肺空洞，臨床中極易將肺膿腫誤診為腺癌。在目前的情況下，痰液和支氣管肺泡灌洗液的細菌學分析對于細菌感染是陰性的。 然而，從組織學分析的活檢標本中下葉支氣管提示為炎性反應。 因此，該患者的肺空洞可能是由肺膿腫引起的。

空洞性肺疾病的臨床表現是非特異性的，主要包括呼吸困難、咳嗽、咯血、胸痛和發熱。在腫瘤早期準確的診斷病變對于患者預后至關重要。 胸部X線和CT常用于檢測肺部疾病。CT對于診斷肺空洞性病變是一種具有重要價值，空洞的形態、位置、分布和其他影像學表現可提示潛在的疾病[12]。具體而言，惡性和非惡性病因之間的區別是診斷空洞性肺病的重要因素。 一些證據表明，CT下，肺癌相關肺腔通常壁厚≥4 mm，而囊腫等良性病變的壁厚可能≤4 mm[13]。 然而，應該謹慎使用壁厚來區分肺腔的病因，因為惡性肺空洞和曲霉菌及感染性病因之間的壁厚是重疊的。 因此推薦對患者全面的病理和微生物分析來診斷與肺空洞相關的病變并指導治療。

由于空洞性肺癌的臨床表現缺乏特異性以及CT掃描判斷的主觀性，可能導致早期對空洞性肺癌的誤診。鑒別肺空洞病因很重要，因為這可以指導治療和預后。在本文案例中，患者右肺中葉被診斷為肺鱗狀細胞癌，而右肺下葉為空洞性改變。患者痰液和支氣管肺泡灌洗液培養以及脫落細胞均為陰性，且未檢出結核分枝桿菌，結合患者癥狀及輔助檢查考慮該病例肺部空洞與炎癥相關。腫瘤生長相鄰氣管的空洞改變較少見，這種少見病例應該提高臨床醫生對非惡性空洞性肺部病變合并的肺惡性疾病的認識，以避免誤診而延誤治療。