前列腺周圍神經阻滯麻醉對減輕前列腺穿刺活檢疼痛的研究

李 坤，曹彥明，王金國

(吉林大學第一醫院 泌尿中心，吉林 長春130021)

經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術是診斷前列腺癌的標準方法，隨著前列腺癌發病率的增加和人們對前列腺癌篩查意識的提升，接受10針及其以上前列腺穿刺活檢的患者越來越多。以往多采用單純直腸表面麻醉，但在前列腺穿刺活檢過程中，患者會經歷一定程度的疼痛。本文對前列腺周圍神經阻滯麻醉應用于前列腺穿刺活檢術中以減輕疼痛的效果進行了研究。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1納入標準 2017年1月至2017年12月在我院首次接受前列腺穿刺活檢術的患者。穿刺指證：①PSA>10 ng/mL；②PSA4-10 ng/mL，f/tPSA異?；騊SAD值異常；③直腸指診發現前列腺硬結；④影像學檢查(超聲、CT或MRI)發現疑似腫瘤的異常改變。

1.1.2排除標準 非首次接受穿刺活檢的患者，采用其他麻醉方式(例如骶管麻醉)的患者，或不愿參加隨機分組實驗的患者。

1.1.3分組 將患者隨機分為兩組，即A組：直腸表面麻醉+前列腺周圍神經阻滯麻醉組，B組：直腸表面麻醉組。A組50人，B組51人。

1.2方法

1.2.1術前準備 行前列腺穿刺活檢術前2 h清潔灌腸，術前0.5 h預防應用抗生素靜脈注射?；颊咦髠认バ嘏P位，碘伏消毒肛周皮膚。

1.2.2麻醉方法 A組患者將奧布卡因凝膠(10 ml：30 mg)和碘伏10 ml混合液注入直腸行表面麻醉，5分鐘后在經直腸超聲引導下找到兩側前列腺與精囊的連接部位，用22G穿刺注射針，注射1%利多卡因10 ml進行前列腺周圍神經阻滯麻醉，每次注射前均回抽注射器。B組患者單純將奧布卡因凝膠(10 ml：30 mg)和碘伏10 ml混合液注入直腸行表面麻醉。

1.2.3穿刺操作 置入彩色多普勒診斷儀直腸超聲探頭，在超聲引導下行前列腺12針系統穿刺法。18G穿刺針Bard活檢槍。

1.2.4術后處理 穿刺結束后常規直腸指診判斷有無活動性出血，常規使用碘伏紗布填塞入直腸起到壓迫止血的作用，患者術后第一次大便時可排出紗布或6小時后取出紗布。并觀察術后一周發熱、出血和尿潴留的發生情況。

1.2.5視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評分 對超聲探頭進入直腸、前列腺穿刺過程、前列腺穿刺15分鐘后進行疼痛評分。所有前列腺穿刺操作由同一位醫生完成；VAS評分由同一名護士完成。

2 結果

2.1年齡、PSA值和前列腺體積的比較兩組患者年齡、PSA值和前列腺體積之間差異均無統計學意義(表1)。

表1 兩種麻醉方式臨床資料

2.2不同時間階段VAS評分的比較兩組患者在探頭進入直腸時的VAS評分差異無統計學意義，A組患者在前列腺穿刺過程中的VAS評分與B組患者相比明顯降低，前列腺穿刺15分鐘后兩組的VAS評分無統計學意義(表2)。

2.3并發癥發生情況的比較所有患者穿刺過程中均未發生直腸大量出血，兩組患者直腸出血的發生率無統計學差異；穿刺后肉眼血尿發生率兩組無統計學差異，經過數日觀察均能自行緩解；發熱情況兩組無統計學差別，發熱患者給予抗感染治療3-7天均能緩解；兩組尿潴留發生幾率無統計學差別，拔除尿管后4例患者中有3例能自行排尿，B組有1例患者因之前就有尿潴留，拔除尿管后無法自行排尿而再次留置導尿，并后來接受經尿道前列腺電切治療(表3)。

表2 兩種麻醉方式在不同時間階段的VAS評分

表3 兩種麻醉方式主要并發癥發生情況

3 討論

超聲引導下前列腺穿刺活檢術是診斷前列腺癌的常用方法，也是國際公認的金標準[1]。但是，患者在穿刺過程中會經歷不同程度的疼痛；甚至有的患者無法忍受疼痛而不能配合操作。前列腺穿刺活檢引起的疼痛可能與超聲探頭進入直腸引起肛門內外括約肌過度牽張有關；行前列腺穿刺活檢時，穿刺針進入前列腺包膜時也會引起疼痛，主要與前列腺包膜上的感覺神經受到刺激有關[2]。這就需要有效的麻醉方法能夠降低患者的疼痛程度，使穿刺操作能夠順利進行。我們曾經做過行骶管麻醉來降低超聲探頭置入和穿刺過程中的疼痛，取得了明顯降低疼痛的效果[3]。但是骶管麻醉通常需要麻醉師的配合，這不但增加了前列腺穿刺的人力成本，并且多不適合成為醫院常規開展的項目。

直腸粘膜能夠很好地吸收藥物，將奧布卡因凝膠灌入直腸后，可經直腸粘膜吸收并迅速擴散到支配前列腺的神經末梢，從而產生局麻效應。這與不行麻醉相比，能夠在一定程度上降低超聲探頭置入直腸和穿刺過程中的疼痛[4]。但我們的前期研究表明，穿刺過程中的疼痛評分仍然處于中度疼痛的水平。而前列腺周圍神經阻滯麻醉是在左、右兩側精囊與前列腺連接部注射局麻藥物阻滯血管神經束的神經[5]，這有利于降低穿刺過程中的疼痛程度。本研究在評估前列腺周圍神經阻滯的效果過程中，設定直腸表面麻醉為對照，觀察到了兩組患者在超聲探頭進入直腸時疼痛評分無明顯差別；在穿刺過程中，接受前列腺周圍神經阻滯的患者疼痛程度明顯減輕，疼痛級別從中度疼痛降低到輕度疼痛范圍；穿刺后15分鐘兩組患者疼痛感均較低，且無顯著差別。盡管前列腺周圍神經阻滯增加了兩針經直腸的深部組織藥物注射，兩組患者在直腸出血、肉眼血尿、發熱和尿潴留等主要并發癥發生情況比較無明顯差異。因此，前列腺周圍神經阻滯麻醉能在不增加并發癥的情況下，明顯減輕經直腸前列腺穿刺過程中的疼痛。

本研究例數相對較少，在判斷發生率較低的并發癥發生情況時，容易出現偏差。不同局麻藥物、不同的藥物劑量和不同的藥物濃度，還有其他有可能存在的因素，對疼痛控制都有可能不盡相同，有待于日后進一步研究。