不同胎盤位置的胎盤早剝對母嬰預后的影響

赫東蕓，鄒 云，唐莊艷，孫 磊，盛敏佳*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 婦產科，吉林 長春130033；2.柳州市柳鐵中心醫院 婦產科，廣西 柳州545007)

胎盤早剝是妊娠期中晚期的嚴重并發癥之一，因具有起病急、發展快、病情危重等特點，嚴重影響母兒預后，是導致孕產婦和胎兒死亡以及發病率的產科并發癥。有研究表明，10%-20%的圍產期死亡是由胎盤早剝引起的[1]。目前，對不同部位的胎盤引發胎盤早剝的母嬰預后研究較少。而后壁胎盤早剝引起的臨床癥狀不典型，輔助檢查不易觀察，通常延誤治療時機，將對母兒生命造成嚴重威脅。本文通過對本院胎盤早剝的病例進行回顧性分析，探討不同的胎盤附著部位引起的胎盤早剝對母嬰預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年6月至2017年6月我院收治的胎盤早剝患者，胎盤早剝的診斷標準符合《婦產科學》第八版[2]。根據胎盤附著部位不同分為A組(胎盤附著于前壁者20例，胎盤附著于宮底者6例)；B組(胎盤附著于后壁者28例，胎盤附著于側壁者2例)。A組26例，年齡25-38歲，平均(28.4±4.3)，孕周23-35 5/7，平均(28.6±6.3)。B組30例，年齡19-38歲，平均(29.5±4.4)，孕周23-38，平均(33±6.0)。

1.2 觀察指標

觀察兩組患者的一般情況(年齡、孕周、誘因等)，臨床表現(腹痛或腰痛、陰道流血、血性羊水、板狀腹)，超聲學表現，胎心監護異常，術中觀察胎盤剝離面積，以及子宮胎盤卒中、DIC、子宮切除、產后出血量、輸血率、新生兒窒息、死胎發生率等。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及臨床表現比較

兩組患者的年齡、孕周、誘因比較差異均無統計學意義(P>0.05)。其中A組的陰道流血發生率、板狀腹發生率、超聲學異常發生率、胎心監護異常發生率均明顯高于B組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。A組與B組在腹痛發生率、血性羊水發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，A組的漏診及誤診率明顯低于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料及臨床表現比較

2.2 兩組患者胎盤剝離及術中并發癥比較

兩組患者均剖宮產分娩，術中觀察胎盤剝離面積，胎盤剝離面積≤1/3的定義為輕型胎盤剝離，>1/3的定義為重型胎盤剝離，A組與B組在剝離面積、DIC發生率、子宮胎盤卒中發生率、子宮切除發生率均無統計學意義(P>0.05)，B組在產后出血量、輸血率均大于A組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者胎盤剝離面積及并發癥比較 [n(%)]

2.3 兩組新生兒預后比較

A組胎兒窘迫及新生兒窒息率低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組在新生兒體重、死胎發生率比較無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒預后比較[n(%)]

3 討論

3.1 胎盤早剝的發病機制

目前胎盤早剝的發病機制尚不明確，研究證實胎盤早剝是由于底蛻膜出血并形成胎盤后血腫引起，而一些病理或機械的因素都可以引起底蛻膜出血。國內外研究發現與胎盤早剝的發病因素主要有受損的胎盤形成，胎盤機能不全，子宮內缺氧，子宮胎盤灌注下妊娠期高血壓疾病，羊水過多等，其中宮內生長受限、高齡孕婦、創傷、吸煙、飲酒也是胎盤早剝的高危因素[3]。其中妊娠期高血壓疾病是發病的主要因素。在本研究中兩組患者中發病誘因無統計學意義，妊娠期高血壓疾病仍是主要的發病誘因。

3.2 胎盤早剝的臨床診斷

胎盤早剝患者臨床癥狀多表現為陰道流血，腰痛、下腹脹癥狀，胎心改變，子宮張力增高、宮縮較強，血性羊水等，其中典型三聯征表現為劇烈腹痛、子宮板樣、陰道流血。胎盤早剝最典型的臨床特征是陰道流血，有研究報道在80%-90%的病例中都可能出現[4]。在本研究中，A組患者的陰道流血率在84.6%，明顯高于B組(40.0%)，而A組患者的板狀腹發生率(0%)顯著低于B組(20%)，可以看出A組患者易出現典型的臨床表現，對胎盤早剝的診斷提供幫助，B組患者出現典型臨床表現時癥狀較重，當病情隱匿發展時不易診斷。超聲檢查為診斷胎盤早剝首選的輔助檢查方法，按聲像圖特征一般分為胎盤增厚、胎盤上緣或邊緣血腫、胎盤后血腫、混合性團塊、羊水中凝血塊、胎盤后條狀液性暗區。超聲對胎盤早剝的診斷敏感性較差，但特異性較高[5]。超聲圖像特點因臨床起病的緩急 、出血的部位、胎盤早剝的嚴重程度及部位不同而不同。有研究指出前壁胎盤組的超聲診斷率明顯高于后壁組[6]?？赡芘c后壁胎盤的胎兒身體會對剝離面積形成遮掩有關。有研究指出前壁胎盤發生早剝的患者臨床癥狀及產前診斷高于胎盤后壁者[7]。在本研究中，A組的漏診及誤診率(15.4%)顯著低于B組(56.6%)(P<0.05)，因前壁胎盤患者的臨床癥狀典型，較早的引起陰道流血、腹痛等癥狀，胎盤輕度剝離時，超聲學圖像也易發現異常，因而對于胎盤早剝的診斷率要高于后壁胎盤者。而后壁胎盤患者臨床癥狀不典型，或僅表現為下腹部不適，輕度剝離時超聲學圖像可能未見異常，進而延誤診治。當出現血性羊水、宮體緊張等典型癥狀，或是超聲圖像提示明顯的剝離跡象，已提示胎盤剝離面積較大，當病情進一步發展，已嚴重危險母兒生命。在本研究中術前誤診疾病主要為先兆早產及前置胎盤。當未足月妊娠者胎盤早剝臨床癥狀不典型時，僅表現為下腹痛，伴或不伴陰道流血，易誤診為先兆早產。應臨床實時動態觀察臨床癥狀，超聲表現，實驗室檢查，及早發現胎盤早剝。胎盤前置也可以引起孕婦少量陰道流血，可以用彩色多普勒檢查,宮頸內口的團塊有血流則為胎盤前置,無血流考慮為胎盤早剝,但不能除外胎盤前置。另外從臨床癥狀上也可以鑒別,腹痛較重、腹壁較硬者多為胎盤早剝,胎盤前置多為少量無痛性流血。

3.3 胎盤早剝對母嬰預后的影響

研究顯示胎盤早剝對0.4%的妊娠造成影響，是圍產期死亡和孕產婦發病的主要原因。胎兒存活取決于分離的嚴重程度和孕齡，母親面臨的直接風險，視其剝離嚴重程度而定，包括產科出血、彌散性血管內凝血、腎功能衰竭等[8]。胎盤早剝合并子宮胎盤卒中與胎盤剝離面積以及厚度無關，而與胎盤附著位置有關。有研究表明胎盤位于宮底及宮角處更容易發生子宮胎盤卒中，可能與宮縮起自兩側宮角且由宮底向下傳播有關，而在血管病變基礎上，該處容易發生早剝[5]。胎盤早剝的特征主要表現為慢性胎盤功能障礙和與子宮壁的分離，隨著病情進展，可導致胎兒供氧和營養供應的胎盤面積減少，繼之導致低出生體重、早產和圍產期死亡的風險增加。嚴重的胎盤早剝可迅速進展為顯著產婦出血、胎兒缺氧和胎兒死亡，需要緊急剖宮產分娩。在本研究中B組在產后出血量、輸血率、胎兒窘迫發生率以及新生兒窒息率均明顯高于A組(P<0.05)，嚴重影響母嬰的預后。后壁胎盤早剝對母嬰的不良預后結局可能與其診斷率有關，因后壁胎盤發生剝離時臨床癥狀不典型，不易引起孕婦的察覺，延長患者的就診時間，對于輕度剝離的患者，超聲診斷及胎心監護異常率低，在臨床上不易診斷，從而延誤最佳的治療時間，使得病情進一步發展較重時，已引起嚴重的并發癥。

3.4 胎盤早剝的預防

前壁胎盤組因臨床癥狀典型、超聲學檢查更易發現，因而能早診斷、早治療，對于母嬰的預后影響較小。后壁胎盤組發生剝離時臨床癥狀不典型，或出現臨床表現時已引起嚴重的并發癥，影響母嬰預后。因此臨床工作中應做到早預防、早發現。對于合并胎盤早剝高危因素的孕婦應密切監護，督促定期孕檢。如出現腹痛、陰道出血應及時就醫，以免耽誤治療時間。對于后壁胎盤的孕婦更應引起重視，應密切監護胎心及胎動，及早發現胎盤早剝的發生，減少母體并發癥的發生，降低新生兒窒息、胎兒窘迫的發生，利于母嬰的預后。