牙槽嵴劈開在口腔種植骨量不足中的應(yīng)用

代 瑋,李樹春,宋 磊

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥230022；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，廣東 深圳518036；3.安徽醫(yī)科大學(xué)北大深圳醫(yī)院臨床學(xué)院,廣東 深圳518036)

目前口腔種植技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，于活動(dòng)義齒及固定橋修復(fù)相比，不論外觀及保護(hù)臨近軟硬組織的健康方面都有著很大的優(yōu)勢(shì)。在患者骨量充足的前提下，種植治療有較高的成功率。由于患者牙齒缺失時(shí)間久、牙周病、外傷及前牙區(qū)唇側(cè)骨板先天菲薄等因素，術(shù)區(qū)往往沒有足夠的骨量[1]，因此需要合適的手術(shù)方法來增加牙槽嵴的骨量，完成種植修復(fù)。牙槽嵴劈開術(shù)就是一種有效的骨增量方法。我們科近年來在這方面做了一些臨床工作，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取在我院2015年1月至2016年6月期間采取種植手術(shù)方案，牙槽嵴高度在10 mm以上，厚度不足的患者20例，其中男8例，女12例，年齡(25-53歲)平均年齡39歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者無明顯手術(shù)禁忌癥；②上前牙缺失，牙槽嵴高度≥10 mm，牙槽嵴頂厚度在3-4 mm之間，牙槽骨基底部厚度達(dá)6 mm以上。③無未經(jīng)控制的牙周炎；④缺失牙臨近牙齒健康，無根尖周病；⑤所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 材料與器械

Densply Friadent種植機(jī) ，Ankylos種植工具盒，骨劈開專用工具盒；海奧膠原膜(煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司)；羥基磷灰石生物陶瓷(北京意華建科貿(mào)有限公司)。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)CBCT檢查，測(cè)量術(shù)區(qū)牙槽嵴具體厚度及高度，確定種植軸向。術(shù)前半小時(shí)口服抗生素(頭孢呋辛酯+奧硝唑)，復(fù)方氯己定含漱液含漱2分鐘，局部浸潤麻醉后常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾。以牙槽嵴頂中央或略偏腭側(cè)1-2 mm作水平切口，遠(yuǎn)中作角形切口，向唇側(cè)翻黏骨膜瓣，以超聲骨刀垂直于牙槽嵴頂作水平切口，保證唇腭側(cè)骨板不穿通的情況下，切至深度約8-9 mm即可，用牙槽嵴劈開專用器械推唇側(cè)骨板使之?dāng)U張外移，操作輕柔，避免力量過大導(dǎo)致唇腭側(cè)的骨板完全折斷或游離，基底保持連接，至牙槽嵴頂寬度≥5.5 mm，種植機(jī)逐級(jí)備洞，植入種植體，種植體近遠(yuǎn)中存在間隙性骨缺損，骨粉植入間隙性骨缺損內(nèi)及唇側(cè)骨板表面，蓋膠原膜，松解骨膜，無張力嚴(yán)密縫合創(chuàng)口，潛入式愈合。術(shù)后常規(guī)口服抗生素5-7天，復(fù)方氯己定含漱液2周，2周后拆線。術(shù)后5個(gè)月拍CBCT觀察術(shù)區(qū)骨組織情況，進(jìn)行二期手術(shù)，術(shù)后3周取模，完成上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。修復(fù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，以后每年復(fù)查1次。

2 結(jié)果

20例患者均行骨劈開術(shù)同期種植體植入，術(shù)后2周拆線，3例患者拆線時(shí)術(shù)區(qū)有輕微紅腫，囑保持口腔衛(wèi)生繼續(xù)復(fù)方氯己定含漱液漱口，觀察一周后恢復(fù)正常，余患者術(shù)后均正常愈合。5個(gè)月后行二期手術(shù)，拍攝CBCT見患者術(shù)區(qū)牙槽嵴厚度在5.7-7.4 mm，二期手術(shù)時(shí)見種植體均骨性愈合，無松動(dòng)脫落。二期手術(shù)后3周取模完成永久修復(fù)，隨訪1.5-3年未見有明顯異常情況，見圖1-18。

3 討論

口腔種植手術(shù)要求種植體唇舌側(cè)都至少有1 mm的骨量，因此缺牙區(qū)局部骨的厚度要求至少在5.5 mm以上[2]。牙缺失后，牙槽骨在生理性、病理性、唇肌壓迫及外傷作用下發(fā)生吸收[3]，導(dǎo)致術(shù)區(qū)骨量不足以植入種植體，因此需要一定的骨增量手術(shù)

來增加術(shù)區(qū)的骨厚度，完成種植修復(fù)。骨增量手術(shù)包括：引導(dǎo)骨組織再生術(shù)(GBR)、骨劈開術(shù)、骨擠壓術(shù)及塊狀骨移植術(shù)。單純的GBR需要的治療及愈合時(shí)間較長[4]，若大量植骨，在唇肌運(yùn)動(dòng)的壓力下，可吸收膠原膜屏障難以提供及維持穩(wěn)定的成骨空間，使骨增量可預(yù)期較差；而塊狀骨移植適用于牙槽嵴厚度<3 mm的病例，通常選取自體髂骨、顱骨、下頜骨的骨塊，但需要開辟第二術(shù)區(qū)，增加了手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)，由于骨塊要用鈦釘固定，需二次手術(shù)取出鈦釘，同時(shí)移植骨塊也較容易發(fā)生吸收，不能同期植入種植體，延長了治療時(shí)間，增多了復(fù)診次數(shù)；骨擠壓術(shù)需要骨厚度達(dá)4-5 mm，利用松質(zhì)骨的彈性，將骨質(zhì)向側(cè)方擠壓，使牙槽骨密度提高，適用于骨質(zhì)疏松的牙槽骨。骨劈開是通過專用器械，利用骨組織的彈性，將術(shù)區(qū)唇腭側(cè)骨板劈開后使唇側(cè)骨板外移來獲得種植空間，同期植入種植體，使病人免受二次手術(shù)的痛苦，保留了唇側(cè)的骨量，再加上GBR技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用使術(shù)后唇側(cè)豐滿度令人滿意。邱立新[5]等人認(rèn)為骨劈開術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)為骨板厚度3.75 mm以上。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨板厚度3 mm以上，頰舌側(cè)骨板間有一定量的松質(zhì)骨時(shí)行骨劈開術(shù)也能避免骨板完全折斷或游離，是骨劈開術(shù)的適應(yīng)證[6]。

臨床上，骨劈開手術(shù)最常用于上頜前牙區(qū)[7]，難度也相對(duì)較大，因?yàn)樯项M前牙唇側(cè)骨板菲薄，在牙缺失后唇側(cè)骨質(zhì)更是缺如或是吸收，導(dǎo)致術(shù)區(qū)牙槽骨厚度不足。依據(jù)Simion[8]和Coatoam GW[9]的觀點(diǎn)，牙槽嵴劈開術(shù)采用牙槽嵴頂水平劈開、唇頰側(cè)骨板輔助縱行切口、保留部分唇側(cè)骨板骨膜的方法，形成青枝樣骨折，使得唇側(cè)骨板更容易外移，為種植體植入獲得空間，輔助縱行切口能夠有效限制骨劈開時(shí)橫向的切開范圍，避免傷及鄰牙，同時(shí)骨髓中的成骨細(xì)胞有利于骨的愈合。于國躍[10]和范園園[11]等人利用此方法，分別對(duì)48例和21例患者進(jìn)行骨劈開術(shù)及GBR術(shù)并同期植入種植體，隨訪24個(gè)月及18個(gè)月，成功率分別達(dá)97.33%和95.74%。這種手術(shù)切口使牙槽嵴更容易擴(kuò)張，但唇側(cè)骨板的血運(yùn)受到破壞，會(huì)激活破骨機(jī)制導(dǎo)致破骨活動(dòng)更加活躍，愈合時(shí)間相對(duì)較長。本研究20例患者僅采用牙槽嵴頂水平切口，利用牙槽嵴劈開器械，依靠骨的彈性，將唇側(cè)骨板外移，不采用唇側(cè)骨板垂直切口，使手術(shù)創(chuàng)傷減小，減弱了唇側(cè)骨板的動(dòng)度，增加了植體的初期穩(wěn)定性，術(shù)區(qū)均植入骨替代材料，蓋膠原膜，骨愈合期和種植體愈合期重疊，減少了手術(shù)次數(shù)，縮短了治療周期并減少了患者的不適，術(shù)后隨訪1.5-3年，種植體行使功能良好，無松動(dòng)脫落，存留率100%。

牙槽嵴劈開成功的關(guān)鍵因素是不能發(fā)生唇側(cè)骨板游離性折斷，對(duì)于骨質(zhì)較為致密的病例，牙槽嵴劈開后撬動(dòng)唇側(cè)骨板時(shí)，動(dòng)作要輕柔、緩慢。對(duì)于唇側(cè)骨板發(fā)生意外斷裂，必須將骨板復(fù)位，采用鈦釘將其固定，這種方法可起到類似塊狀植骨的效果[12,13]。如果不能獲得堅(jiān)固固定時(shí)，必須將其取出，因?yàn)槲挥诜N植體表面的游離皮質(zhì)骨板存在壞死的風(fēng)險(xiǎn)。骨劈開位點(diǎn)的選擇同樣很關(guān)鍵，對(duì)于單顆牙缺失，截骨線的近遠(yuǎn)中向長度與植入的種植體直徑一致，且不可損傷鄰牙牙根；多顆牙連續(xù)缺失位點(diǎn)，水平截骨線長度和最近中種植體及最遠(yuǎn)中種植體之間的近遠(yuǎn)中距離一致。

骨劈開手術(shù)使用超聲骨刀提高了術(shù)者操作的便利性，其原理是利用高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)，通過特殊轉(zhuǎn)換裝置將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，經(jīng)高頻超聲振蕩，將所接觸的組織切割破壞，可以控制骨劈開路徑；而傳統(tǒng)的骨鑿、球鉆以及鋸，只能按照兩側(cè)骨皮質(zhì)之間的骨松質(zhì)方向形成骨劈開路徑，手術(shù)時(shí)振動(dòng)幅度大，需要對(duì)手機(jī)給予一定的力度才可以保證劈開深度，使操作難度加大，容易造成更多的骨喪失以及對(duì)臨近組織造成損傷。超聲骨刀振動(dòng)幅度極小，在有水冷卻的情況下，產(chǎn)熱極少，減少了骨組織的壞死的同時(shí)也能保證了手術(shù)的精確性，提高了手術(shù)的成功率，增加了患者的舒適度。

綜上所述，對(duì)于高度充足，寬度在3-4 mm的牙槽嵴，骨劈開能同期植入種植體，拓寬了種植手術(shù)的適應(yīng)癥。本研究證實(shí)：只要病例選擇合適，骨劈開技術(shù)臨床治療效果是可預(yù)期的。