多中心網狀組織細胞增生癥伴乳腺癌一例

靳詩穎 陳梅 董正邦 王飛

210009南京，東南大學附屬中大醫院皮膚科

患者女，63歲。雙手、面部及膝部結節、丘疹伴多關節疼痛1年，于2017年6月21日就診于東南大學附屬中大醫院皮膚科。患者1年前無明顯誘因雙手指背及膝關節出現多發的膚色至淡紅色結節，結節緩慢增大。9個月前額部、左耳及其周圍出現米粒大小紅色丘疹。7個月前雙手指間關節、掌指關節及雙側膝關節、肩關節出現隱痛，有晨僵，逐漸出現輕度活動受限。患者自發病以來，無寒戰發熱，無雷諾現象，否認外周感覺異常，否認呼吸困難及吞咽困難。患者2年前因左乳腺癌行改良根治術。

體檢：雙側肩關節、膝關節輕度壓痛，活動輕度受限。雙手指間關節、掌指關節活動輕度受限。左乳缺如，左側胸部可見長約16 cm弧形手術瘢痕。皮膚科檢查：額部、左耳及周圍密集分布粟粒大小、淡紅色丘疹，表面光滑，略有光澤，無破潰、壓痛（圖1A）。雙手遠端指間關節、近端指間關節多發淡紅色、黃豆大小、卵圓形結節，質略硬（圖1B），膝關節數個蠶豆大小膚色結節，浸潤較深。黏膜檢查未見異常。皮膚鏡檢查：右手小指近端指間關節結節表現為無結構的均質黃白色區域（圖2）。

圖1 患者臨床表現 1A：額部見密集分布粟粒大小淡紅色丘疹；1B：右手遠端指間關節、近端指間關節多發淡紅色黃豆大小卵圓形結節

圖2 皮膚鏡檢查（×20） 右手小指近端指間關節結節為無結構的均質黃白色區域

實驗室及輔助檢查：血、尿、糞常規、腫瘤指標、抗核抗體譜及雙手X線片均未見異常。正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）（圖3）：全身多處關節（雙側胸鎖關節、雙側肩關節、雙側肘關節、雙側髖關節、雙側腕關節、雙側掌指關節及雙側指間關節）旁及右側第3后肋、左側第2前肋、雙側股骨頸旁多發結節狀糖代謝異常增高灶，考慮良性病變；雙肺門及縱隔多發淋巴結伴糖代謝異常增高。

圖3 PET-CT示全身多處關節（雙側胸鎖關節、肩關節、肘關節、髖關節、腕關節、掌指關節及指間關節）旁及右側第3后肋、左側第2前肋、雙側股骨頸旁多發結節狀糖代謝異常增高灶

皮損組織病理：取右手結節活檢示表皮萎縮，真皮淺中層可見大量組織細胞，部分胞質呈毛玻璃狀，并見雙核及多核組織細胞，胞核不規則，呈空泡狀，組織細胞間少量淋巴細胞浸潤，見圖4A。免疫組化染色：CD68（+++），CD1a（-），S100蛋白（-），見圖4B。診斷：多中心網狀組織細胞增生癥（multicentric reticulohistiocytosis，MRH）。

圖4 右手結節組織病理及免疫組化 4A：真皮可見大量組織細胞和多核巨細胞，細胞體積大，胞質豐富、嗜酸性、均質或細顆粒狀，呈毛玻璃樣；4B：免疫組化染色示CD68（+++）

治療：患者家屬因故拒絕用糖皮質激素及免疫抑制劑，遂予以口服塞來昔布200 mg每日1次、甘草酸二銨150 mg每日2次、沙利度胺20 mg每日1次治療。治療半年后，患者關節疼痛好轉，皮損較前稍有增多，目前仍在隨訪中。

討論MRH病因仍不清楚，但感染、自身免疫病及惡性腫瘤與該病發生有關。大約25%的MRH患者同時患有惡性腫瘤，如乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、結腸癌等［1］。惡性腫瘤通常發生于MRH出現2年后，也存在腫瘤復發或轉移階段及治療期間發現MRH的情況［2］。本例患者MRH皮損表現及關節癥狀在乳腺癌確診及術后2年后出現。有研究表明，MRH可作為副腫瘤性皮膚損害出現，皮損反復提示腫瘤復發，同時抗腫瘤治療可顯著改善MRH的臨床癥狀［3］。因此，應給予MRH患者足夠的重視，進行謹慎的病情評估和檢測，不但有機會早期發現潛在的腫瘤，也有可能通過對腫瘤和MRH的綜合治療，使患者得到更好的療效與轉歸。該患者PETCT檢查發現全身多處關節多發結節狀糖代謝異常增高灶，雖然并未提示乳腺癌復發或轉移，但檢查結果與MRH臨床表現相對應。最近有報道通過對MRH患者行18氟-氟代脫氧葡萄糖PET-CT檢查，發現其丘疹結節及關節周圍組織對18氟-氟代脫氧葡萄糖的吸收增加［4］，本例患者也可見全身多處關節旁結節狀糖代謝異常增高灶，與該報道所述相同。因此對于伴隨惡性腫瘤的MRH患者，PET-CT可作為診斷MRH及評估腫瘤病情的一種手段。