皮膚型結節性多動脈炎合并Crohn病一例

笪美紅 陳梅 董正邦 魏曉瑩 王飛

210009南京，東南大學附屬中大醫院皮膚科（笪美紅、陳梅、董正邦、王飛），病理科（魏曉瑩）

患者女，20歲，因發熱、腹瀉5 d，四肢紅斑、結節1 d，于2016年3月22日來我院就診。患者5 d前無明顯誘因出現發熱，體溫最高40℃，畏寒，黃色稀水樣腹瀉。1 d前右下肢出現黃豆大小紅斑、結節，累及左下肢、雙上肢，皮損漸增多，無潰瘍、瘀斑，伴輕度乏力。無關節疼痛、肌痛，近期體重無明顯變化。

體檢：體溫38.3℃，心率102次，呼吸16次，血壓120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），各系統檢查未見異常。皮膚科檢查：四肢伸側散在黃豆至錢幣大小紅斑、結節，輕度壓痛，無潰瘍、瘀斑（圖1）。實驗室檢查：紅細胞3.01×1012/L，血紅蛋白82 g/L，白細胞6.71×109/L，中性粒細胞比例0.79，C反應蛋白92.5 mg/L，紅細胞沉降率73 mm/1 h。糞便隱血陽性。尿常規、纖維蛋白溶解功能、肝腎功能、乙肝表面抗原、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細胞胞質抗體、自身免疫性肌炎抗體、結核感染T細胞檢測、癌胚抗原、全血細菌培養等無異常。右上肢皮損組織病理（圖2）：表皮基本正常，真皮全層小血管管壁明顯水腫，內皮細胞腫脹，血管周圍較密集的淋巴細胞及少量中性粒細胞浸潤；皮下脂肪內肌性血管的血管壁完全破壞，管周及血管壁內有大量淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，血管內血栓形成；彈性纖維染色示動脈內彈力膜不完整。結直腸鏡示回腸末端及全結腸節段性管腔狹窄，腸黏膜破壞，呈鵝卵石樣隆起（圖3），部分伴縱行潰瘍，各病變之間黏膜正常。回腸末端、乙狀結腸黏膜組織病理：腸黏膜、腸隱窩結構紊亂，固有層內大量淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，非壞死性上皮樣肉芽腫形成（圖4）。胸部薄層CT示兩肺紋理稍增多，腹部CT平掃示升結腸局部管壁增厚。雙腎、輸尿管及膀胱彩超未見異常。

圖1 患者右前臂伸側數個黃豆至錢幣大小的紅色結節，有輕度壓痛

圖2 右上肢皮損組織病理 2A：皮下脂肪內肌性血管周圍及血管壁內有大量炎癥細胞浸潤（HE×40）；2B：皮下組織彈性纖維染色示動脈內彈力膜不完整（×200）

圖3 回腸末端表面呈鵝卵石樣改變

圖4 腸黏膜組織病理 4A：回腸末端黏膜、腸隱窩結構輕度紊亂，固有層內大量炎癥細胞浸潤（HE×200）；4B：乙狀結腸黏膜有非壞死性上皮樣肉芽腫形成（HE×400）

診斷：皮膚型結節性多動脈炎（CPAN）合并Crohn病。

治療：靜脈滴注甲潑尼龍20 mg/d，口服美沙拉嗪4 g/d，治療1周后，患者腹痛、腹瀉癥狀明顯好轉，四肢紅斑、結節消退，改口服潑尼松25 mg/d（每2周減5 mg），2周后停用美沙拉嗪，加用硫唑嘌呤25 mg/d治療2周，加至50 mg/d治療3個月停藥。隨訪2年，患者無腹痛、腹瀉，全身無新發紅斑、結節。

討論炎癥性腸病是一組病因不明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎和Crohn病，腸外可累及皮膚黏膜、關節、眼部等［1］。9%～23%的Crohn病患者有結節性紅斑、壞疽性膿皮病、CPAN等皮膚損害［2］。結節性多動脈炎是一種原發性全身性壞死性血管炎，主要累及內臟動脈及其分支的中等大小動脈，皮膚組織病理特征為全動脈炎、真皮深部或皮下組織的中小動脈血管炎，病因不明，可能與病毒感染有關［3］。根據是否有內臟器官受累，分為皮膚型和系統型，兩者皮膚表現相同。CPAN常累及下肢，表現為網狀青斑、皮下結節、潰瘍、紫癜、壞死等，皮膚外表現包括發熱、肌痛、關節痛、神經病變等［4］。CPAN分為變性期、急性炎癥期、肉芽組織期和痊愈期，變性期特征為動脈壁變性伴纖維素樣物質沉積和內外彈力膜部分或完全毀壞；急性炎癥期主要為動脈壁內及其周圍大部分中性粒細胞及一些嗜酸粒細胞浸潤；在肉芽組織期，浸潤成分主要為淋巴細胞和巨噬細胞，伴內膜增生和動脈栓塞導致的潰瘍；在痊愈期，血管周圍有廣泛的成纖維細胞增生［4-5］。

本例患者為青年女性，急性起病，發熱、腹瀉后出現四肢觸痛性紅斑、結節，糞便隱血陽性，血紅蛋白低，C反應蛋白、血沉增高，腸鏡示腸黏膜破壞，呈鵝卵石樣隆起，部分伴縱行潰瘍，考慮Crohn病。上肢皮損組織病理示真皮及皮下組織動脈炎癥，動脈壁內彈力膜破壞，可排除顯微鏡下多動脈炎、結節性紅斑、變應性肉芽腫性血管炎［4-5］。患者血壓、尿常規、肝腎功能、泌尿系統彩超等無異常，暫不考慮系統型結節性多動脈炎，但需在無癥狀期每年隨訪1～2次，監測生命體征、血常規、肝腎功能等［4］。

對于CPAN的治療，以結節、網狀青斑為主的輕癥常用非甾體抗炎藥物或秋水仙堿［3］，以重度疼痛、潰瘍、壞死為主的患者應采取積極治療，建議潑尼松1 mg·kg-1·d-1，3 ～ 4周后逐漸減量至原始劑量的一半（減量方法視患者病情而異，每10～15 d減總量的5%～10%），通常聯合硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤、環孢素、丙種球蛋白等輔助糖皮質激素減量［4，6］。CPAN預后較好，一般不會進展為系統型結節性多動脈炎［5］。