皮膚鏡在損容性皮膚病中的應用

池誠 羅毅鑫 劉潔

100730中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院皮膚科

美容皮膚科學中損容性皮膚病指發生在面部或身體其他暴露部位且有損容貌的皮膚病，常見的如痤瘡、黃褐斑、白癜風等。本文概述皮膚鏡在部分常見損容性皮膚病的診斷、鑒別診斷、療效評估及預后等方面的應用。

一、痤瘡

炎性痤瘡皮膚鏡下表現為中央境界清楚的、有細棕色邊界的黃白色圓形結構，外圍繞以紅斑；粉刺型痤瘡為中央棕黃色質硬栓子，散在炎性紅斑［1］（圖1）。臨床上，根據病史及臨床表現，痤瘡診斷并不難，但有時需與某些疾病的早期及不典型表現相鑒別。

圖1 炎性痤瘡患者臨床和皮膚鏡表現 1A：右側面部多發丘疹、結節、膿皰，部分融合成斑塊；1B：皮膚鏡下中央見境界清楚的、有細棕色邊界（箭頭）的黃白色圓形結構，外圍繞以紅斑

1.發疹型毳毛囊腫：皮膚鏡下表現為淡褐色至藍灰色類圓形結構，中央藍灰色線條或多發黃色球狀無結構區，部分皮損可見片狀棕黃色色素結構，毛發清晰［2］。

2.傳染性軟疣：鏡下表現為黃白色多葉狀無定形區，中心為表淺、質硬的臍形斑塊，周圍為皇冠狀排列的發夾樣血管［1］。

3.早期或不典型皮膚腫瘤：Markowitz和 Utz［3］曾報道1例有摩擦損傷的尋常痤瘡皮損類似囊性角化棘皮瘤型鱗狀細胞癌及結節型基底細胞癌，三者皮膚鏡表現相似，為中央結痂、周圍毛細血管擴張，因此需借助光學相干層析成像技術等加以鑒別。典型的角化棘皮瘤型鱗狀細胞癌表現為亮粉色或亮白色背景，中央結痂，周圍環狀排列的發夾樣血管。典型的結節型基底細胞癌表現為皮色或粉色半透明背景，樹枝狀血管，可有結痂。

二、肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩

肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩臨床表現相似，但皮膚鏡下瘢痕疙瘩的血管結構明顯多于肥厚性瘢痕，90%的瘢痕疙瘩可見血管擴張［4］。有學者將瘢痕疙瘩分為5型，浸潤型淺表細小血管明顯增多；紅色增生型淺表血管增多、粗大，以短棒狀、分支狀為主，多個血管相向排列，無明顯側枝形成；紫色增生型淺表血管明顯粗大充盈呈紫紅色，并有側枝連接呈網狀（圖2）；白色增生型血管形態似紫色增生型，但程度較輕；老化型淺表血管多為細小血管，其形態分布已接近正常皮膚，提示淺表微循環的正常化與瘢痕疙瘩的退化有關［5］。而在肥厚性瘢痕中，僅27%的病例可見血管結構［4］。

圖2 瘢痕疙瘩患者臨床及皮膚鏡表現 2A：前胸多發黃紅色隆起性斑塊；2B：皮膚鏡下呈紫色增生型，可見粗大的分支狀血管網

此外，在瘢痕評估方面，皮膚鏡也具有一定的價值和可重復性。通過采集瘢痕皮膚鏡圖像的RGB紅度值及黑白化處理后的亮度值來評估血管和色素，其結果與溫哥華瘢痕量表評分及分光光度計法的評估結果相一致［6］。

三、玫瑰痤瘡

玫瑰痤瘡可分為紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、肥大型、眼型、肉芽腫型等。紅斑毛細血管擴張型皮膚鏡下主要表現為紅色背景、粗大的多角形血管網（圖3），部分病例可見毛囊改變（毛囊擴張、毛囊角栓）；丘疹膿皰型血管改變不突出，而毛囊的異常較紅斑毛細血管擴張型常見，且運用皮膚鏡可觀察到肉眼難以察覺的小膿皰；肥大型可見紅黃色無結構腫物；肉芽腫型可見橘黃色無結構區［7-8］。玫瑰痤瘡的診斷通常不難，但有時需與多種面部紅斑性疾病相鑒別。

圖3 玫瑰痤瘡患者臨床及皮膚鏡表現 3A：面部泛發紅斑及毛細血管擴張，散在丘疹、膿皰；3B：皮膚鏡下可見粗大的多角形毛細血管網

1.尋常痤瘡：皮膚鏡下可見丘疹、膿皰，毛囊改變突出而血管改變不明顯。

2.脂溢性皮炎：皮膚鏡下見粉紅色背景、黃色鱗屑，毛囊周圍淡黃色暈呈油滴樣外觀，灶狀分布的非典型血管。

3.盤狀紅斑狼瘡和面部肉芽腫：二者皮膚鏡表現相似，可見毛囊周圍白暈、毛囊角栓、毛囊擴張及線狀分支狀血管，但前者毛囊角栓更常見，后者毛囊擴張更常見。

4.尋常狼瘡和結節病：均為肉芽腫性疾病，可見橘黃色無結構區、線狀分支狀血管。

療效評價方面，Lallas等［7］觀察到玫瑰痤瘡患者外用甲硝唑治療1個月后，33.3%的病例皮膚鏡下多角形血管網消失，但在某些臨床癥狀緩解明顯的病例，其皮膚鏡下多角形血管網仍清晰可見，提示皮膚鏡是一種更為準確的療效評價方法。

四、黃褐斑

皮膚鏡下表現為淡黃褐色均勻一致的斑片，深褐色斑片/點，毛細血管網，毳毛增粗變黑［9］（圖4）。黃褐斑通常需與雀斑和激光術后色素沉著相鑒別：雀斑皮膚鏡下表現為圓形或橢圓形淡褐色斑片，可見邊界清晰的褐色砂礫狀斑點；激光術后色素沉著皮膚鏡下為淡紅色斑片或淡黃色質地不均勻、形狀不規則的斑片，毛周可見淡黃色圓形至橢圓形斑片。

圖4 黃褐斑患者臨床和皮膚鏡表現 4A：顴部多發淡褐色斑片；4B：皮膚鏡下見淡褐色均一斑片內深褐色斑片，毳毛增粗變黑

Ibrahim等［10］根據黃褐斑在皮膚鏡下的顏色將其分為3種類型，即表皮型（淺棕至深棕色）、真皮型（灰藍色）及混合型（淺棕/深棕+灰藍色），并對氫醌聯合果酸及玻尿酸治療黃褐斑的療效進行觀察，發現表皮型對治療的反應優于真皮型。Zoccali等［11］發現，強脈沖光治療黃褐斑后即刻出現皮膚鏡下暫時性色素沉著加深呈灰色提示治療參數選擇恰當。

五、扁平疣

皮膚鏡下表現：黃色至淺棕色斑片，其內可見蛙卵樣改變，即多個乳頭狀突起密集在一起，每個乳頭內都含有紅點/圈，更常見于尋常疣（圖5）；點球狀血管［12-13］。扁平疣有時需與脂溢性角化病相鑒別，后者皮膚鏡下表現為腦回樣外觀、粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、網格樣結構、發夾樣血管、蟲蝕狀邊緣。Kim等［12］根據二者的皮膚鏡表現，結合皮損分布特點、同形反應存在與否、組織病理檢查等，提出扁平疣及扁平疣樣脂溢性角化的鑒別流程。

圖5 扁平疣患者臨床及皮膚鏡表現 5A：右頰部多發黃褐色扁平斑丘疹；5B：皮膚鏡示淡黃色斑片，其內可見蛙卵樣改變

六、白癜風

皮膚鏡下主要表現：色素減退或消失，毛囊周圍色素殘留［14］，毛細血管擴張，早期色素島形成，皮周色素加深（圖6）。其中，色素減退或消失合并毛周色素殘留為白癜風的特異性皮膚鏡表現，在早期不典型白癜風的診斷中有重要意義，是利用皮膚鏡鑒別花斑癬、白色糠疹、無色素痣、貧血痣等的關鍵。

圖6 白癜風患者臨床及皮膚鏡表現 6A：雙側手背及手指伸側多發形狀不規則色素減退斑，皮損內可見點狀色素沉著；6B：皮膚鏡示均勻的色素減退，毛囊周圍色素殘留，線狀血管擴張，白色毳毛

Kim等［15］研究發現，毛發受累是一個影響準分子激光治療白癜風療效的負性因素，皮膚鏡能夠觀察到肉眼難以察覺的白色毳毛，可作為預后評估的輔助方法。

七、鮮紅斑痣

皮膚鏡下表現：點球狀（淺表型）、線狀（深在型）、點球狀及線狀（混合型）血管（圖7），紅色、白色或藍色背景下有白色線狀結構（未定義型），可有毛囊周圍蒼白暈；掌跖部位皮損表現為沿皮脊分布的紅點，稱紅色皮脊平行模式［16-17］。嬰兒血管瘤無增殖的前驅皮損與之相似，但血管更多形，可呈球狀、逗號狀、線狀，組織病理及免疫組化等有助鑒別［18］。

圖7 鮮紅斑痣患者臨床和皮膚鏡表現 7A：臨床表現：右側眼部、頰部及上唇邊界不規則的暗紅色斑疹；7B：皮膚鏡表現：混合型，可見點球狀及線狀血管

脈沖染料激光是治療鮮紅斑痣的常用方法，皮膚鏡評估顯示淺表型患者療效好，深在型療效差，未定義型及有毛周蒼白暈的患者幾乎無反應［16］。Shirakawa等［19］對患者相鄰部位的皮損用不同強度的脈沖染料激光治療發現當高于某一強度（通常為7 J/cm2）時，治療后即刻皮損的皮膚鏡下血管壁結構消失并出現白色區域，且3個月后，該治療處皮損的臨床及皮膚鏡表現均明顯改善，說明皮膚鏡有助于激光最低有效劑量的選擇，在保證療效的同時最大程度地降低激光治療的不良反應。

八、脫發與多毛

臨床上最常見的脫發是雄激素性禿發和斑禿。

1.雄激素性禿發：皮膚鏡表現包括毛發粗細不一，毛干直徑差異＞20%，毛發變細（直徑＜0.03 mm），毛囊周圍見直徑約1 mm的褐色環，進展期可有黃點征。女性雄激素性禿發的主要診斷標準包括額部4張放大70倍的圖像中黃點多于4個、額部毛發平均直徑較枕部小，額部毛發變細的比例＞10%；次要標準包括額部較枕部單根毛發皮脂腺單位數目增多，毳毛增多，毛囊周圍異色增多，滿足2條主要標準或1條主要標準加2條次要標準即可診斷，特異性為98%［20］。

2.斑禿：皮膚鏡表現包括黑點征、黃點征、斷發、感嘆號發、簇生的短毳毛（圖8），其中黃點征、短毳毛是最為敏感的指標，黑點征、感嘆號發及斷發為特異性指標。黑點征、黃點征、短毳毛與疾病嚴重程度相關，黑點征、感嘆號發、斷發、短毳毛與疾病活動程度相關［21］。

圖8 斑禿患者臨床和皮膚鏡表現 8A：頭頂部橢圓形片狀禿發；8B：皮膚鏡下可見黑點征、黃點征

3.其他脫發性疾病：拔毛癖皮膚鏡表現為黑點征、斷發，毛干殘端卷曲或分叉，無毛干的毛囊開口。急性休止期脫發皮膚鏡表現為大量短新生毛發，呈上細下粗、顏色上淺下深的錐形。瘢痕性脫發皮膚鏡表現為毛囊開口消失、皮表光滑平展、皮膚萎縮變薄，其下毛細血管顯露。

皮膚鏡能簡便快捷、客觀、定量地觀察毛發生長情況，具有更好的客觀性和可靠性。Hoffmann和Van Neste［22］通過皮膚鏡觀察頭頂額部毛發密度、累計毛發直徑、終毛數、毳毛數等指標評價米諾地爾治療雄激素性禿發的療效；Mohamed等［23］運用皮膚鏡評估1 064 nm Nd:YAG激光治療女性面部特發性多毛癥的療效，觀察到6次激光治療后治療區域毛發的密度、直徑及終毛/毳毛比均明顯改善。

綜上所述，皮膚鏡技術的應用廣泛，對于損容性皮膚病而言，具有客觀、可量化的優點。