新產程標準及Friedman產程圖在妊娠期糖尿病初產婦產程中的應用

董明慧

【摘要】 目的：研究對妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）初產婦采用新產程標準及Friedman產程圖進行產程管理的效果。方法：從GDM初產婦中抽選260例納入本次試驗，試驗對象入院時間均在2017年3月-2018年3月，根據病歷單、雙號將這260例患者分為舊產程組130例和新產程組130例，分別采用舊產程標準及Friedman產程圖進行產程管理和新產程標準及Friedman產程圖進行產程管理，統計兩組產婦產程時間、醫療干預情況、分娩方式以及母嬰并發癥發生情況，并進行組間比較。

結果：組間產婦第二產程時長、第三產程時長以及活躍期時長比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;新產程組潛伏期時長、總產程時長均分別長于舊產程組（t=2.668、2.162，P=0.008、0.032）;組間醫療總干預率比較，新產程組48.46%低于舊產程組的65.38%（字2=5.838，P=0.016）;組間陰道自然分娩率比較，新產程組68.46%高于舊產程組的55.38%（字2=4.804，P=0.043）;組間剖宮產率比較，新產程組的8.46%低于舊產程組的19.23%（字2=4.862，P=0.027）;組間母嬰并發癥總發生率比較，新產程組21.54%低于舊產程組的34.62%（字2=4.236，P=0.040）。結論：采用新產程標準及Friedman產程圖對GDM初產婦進行產程管理，雖然會稍微延長產程時間，但是卻可顯著減少醫療干預，降低剖宮產率以及母嬰并發癥發生率。

【關鍵詞】 妊娠期糖尿病 初產婦 新產程標準 Friedman產程圖 產程管理

Application of New Labor Stage Criteria and Friedman Partogram in Gestational Diabetes Mellitus Primipara/DONG Minghui. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： 0-023

[Abstract] Objective： To study the application value of new labor stage criteria and Friedman partogram in gestational diabetes mellitus （GDM） primipara. Method： A total of 260 GDM primiparas delivered from March 2017 to March 2018 were selected and assigned to old group （n=130） and new group （n=130） according to odd or even medical record sheet number.The old group was managed through old labor stage criteria， the new group was given Friedman partogram. The labor time， medical intervention conditions， delivery modes， infant and maternal complications of two groups were counted. Result： The duration of second labor stage， third labor stage and new phase between groups showed not statistically significant difference （P>0.05）. The duration of incubation stage and overall labor stage in new group was longer than that of old group （t=2.668， 2.162; P=0.008， 0.032） .The overall intervention rate in new group （48.46%） was lower than that of old group （65.38%）， the difference was statistically significant （字2 = 5.838， P=0.016）. The natural delivery rate in new group （68.46%） was higher than that of old group（55.38%）， the difference was statistically significant （字2=4.804， P=0.043）. The Cesarean section rate in new group （8.46%） was lower than that of old group（19.23%）， the difference was statistically significant （字2=4.862， P=0.027）. The incidence rate of infant and maternal complications in new group （21.54%） was lower than that of old group （34.62%）， the difference was statistically significant （字2=4.236， P=0.040）. Conclusion： Although the labor stage is extended， the new labor stage criteria plus Friedman partogram can remarkably reduce the medical interventions， cesarean section rate， infant and maternal complications.

[Key words] Gestational diabetes mellitus Primipara New labor stage criteria Friedman partogram Labor stage management

First-authors address： Jiamusi City Maternal and Child Health Family Planning Service Center， Jiamusi 154000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.005

近年來，隨著人們生活水平和飲食結構的改變，我國妊娠期糖尿病發病率呈逐漸上升趨勢，不僅會增加產婦發生羊水過多、產后出血、感染等并發癥的風險，而且會增加胎兒娩出困難、新生兒發生呼吸窘迫綜合征等并發癥的風險[1-3]。而合理的產程管理能夠幫助產婦及時處理分娩中的問題，有利于產婦進行陰道自然分娩，減少母嬰并發癥的發生[4]。故本文對采用新產程標準及Friedman產程圖對GDM初產婦進行產程管理的效果進行了研究，旨在為臨床工作者更合理地對GDM初產婦進行產程管理提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從GDM初產婦中抽選260例納入本次試驗，試驗對象入院時間均在2017年3月-2018年3月。根據病歷單、雙號將這260例患者分為舊產程組和新產程組，每組各130例。納入標準：（1）單胎足月分娩產婦;（2）有陰道分娩條件和意愿者;（3）經臨床檢查確診為GDM者;

（4）知曉、同意并愿意配合本次試驗者[5]。排除標準：（1）合并其他嚴重并發癥者;（2）血糖控制不穩者;（3）精神障礙者[6]。

1.2 產程管理方法

1.2.1 舊產程組 采用舊產程標準及Friedman產程圖進行產程管理[7]。初產婦潛伏期為規律宮縮開始至宮口擴張3 cm階段，一般每2～3小時宮口會擴張1 cm，潛伏期一般不超過8 h，如果潛伏期超過16 h

表示潛伏期延長。活躍期則為宮口擴張3～10 cm

階段，其中擴張3～4 cm約需1.5 h，稱為加速期;擴張4～9 cm約需2 h，稱為最大加速期;擴張9～10 cm約需半小時，稱為減速期;如果活躍期超過8 h或宮頸擴張小于1.2 cm/h，表示活躍期延長，如果宮頸口停止擴張達4 h以上則表示活躍期停滯。第二產程為產婦宮口全開至胎兒娩出階段，約需1 h，如果超過2 h表示第二產程延長;如果胎頭下降速度每小時不超過1.0 cm則表示胎頭下降緩慢，如果胎頭停止下降超過1 h則表示停滯。第三產程為胎兒娩出至胎盤娩出階段，需5～15 min，一般不超過0.5 h，如果總產程超過24 h則表示滯產。護士在進行產程管理時按照上述標準進行相應的觀察和處理，產程圖見圖1。

1.2.2 新產程組 采用新產程標準及Friedman產程圖進行產程管理[8]。活躍期的標志為宮口擴張

6 cm，第一產程中，潛伏期延長不作為剖宮產指征;破膜后給予縮宮素超過12～18 h，方可診斷引產失敗;在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但有進展的第一產程不作為剖宮產指征;當破膜且宮口擴張≥6 cm后，宮縮正常，宮口擴張停止≥4 h可診斷為活躍期停滯，當破膜且宮口擴張≥6 cm后，宮縮欠佳，宮口擴張停止≥6 h也可診斷為活躍期停滯，活躍期停滯可作為剖宮產指征。第二產程中，初產婦行硬脊膜外麻醉>4 h或無硬脊膜外麻醉>3 h，而產程未進展，可診斷為第二產程延長;經產婦行硬脊膜外麻醉>3 h或無硬脊膜外麻醉>2 h，而產程未進展，可診斷為第二產程延長。產程圖見圖2。

1.3 觀察指標 統計兩組產婦產程時間、醫療干預情況、分娩方式以及母嬰并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 舊產程組平均年齡（27.54±2.71）歲，孕周37～40周，平均（38.24±0.46）周;新產程組平均年齡（27.47±4.66）歲，孕周37～41周，平均（38.32±0.51）周。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組產婦分娩方式比較 新產程組、舊產程組陰道助產率分別為22.31%、25.38%，兩組比較差異無統計學意義（字2=0.260，P=0.610）;新產程組陰道自然分娩率為69.23%高于舊產程組的55.38%，兩組比較差異有統計學意義（字2=4.804，P=0.043）;組間比較，新產程組剖宮產率為8.46%低于舊產程組的19.23%，兩組比較差異有統計學意義（字2=4.862，P=0.027）。見表1。

2.3 兩組產婦產程時間比較 新、舊產程組第二產程時長以及第三產程時長比較，差異均無統計學意義（t=0.246、0.534，P=0.806、0.594）;兩組產婦活躍期時長比較，新產程組略低于舊產程組，但差異不顯著（t=0.857，P=0.392）;組間潛伏期時長以及總產程時長比較，新產程組均高于舊產程組（t=2.668、2.162，P=0.008、0.032）。見表2。

2.4 兩組醫療干預情況比較 新產程組醫療總干預率為48.46%低于舊產程組的65.38%，兩組比較差異有統計學意義（字2=5.838，P=0.016）。見表3。

2.5 兩組母嬰并發癥發生情況比較 新產程組母嬰并發癥總發生率為21.54%低于舊產程組的34.62%，兩組比較差異有統計學意義（字2=4.236，P=0.040）。見表4。

3 討論

長久以來，產程延長、產程停滯都被當作產婦分娩過程中實施剖宮產手術或其他醫療干預的指征，無形中導致了剖宮產率及其他醫療干預率不斷上升，影響了產婦自然分娩的過程和母嬰結局，于是近年來新產程標準和產程圖受到越來越多臨床工作者的關注[9-10]。2011年，張軍教授通過對美國62 415名產婦分娩結局的分析對產程管理提出了新主張，2014年7月中華醫學會婦產科分會產科學組發表了“新產程標準和處理的專家共識”，同年8月該產程標準就被編寫進婦產科第3版教科書[11-13]。然而由于新產程標準是參照美國的標準，新標準制定時的數據主要來源于美國人群，且僅限于低危產婦，而對于中國人群以及高危產婦是否適用還有待進一步研究[14]，故本文對采用新產程標準及Friedman產程圖對GDM初產婦進行產程管理的效果進行了研究。

本文通過研究發現，組間產婦活躍期時長比較，新產程組（165.52±51.34）min略低于舊產程組的（176.47±56.47）min，但差異無統計學意義（t=0.857，P=0.392）;新產程組潛伏期時長以及總產程時長分別為（354.24±128.54）min、

（596.47±154.87）min，舊產程組潛伏期時長以及總產程時長分別為（313.47±117.62）min、（557.78±132.79）min，組間潛伏期時長以及總產程時長比較，新產程組長于舊產程組（t=2.668、2.162，P=0.008、0.032）。與張薇等[15]研究結果一致，即觀察組總產程（10.73±4.00）h、第一產程（9.97±3.89）h長于對照組總產程（8.86±3.09）h、第一產程（8.19±3.00）h，提示在新產程標準和產程圖中，第一產程、總產程均有一定的延長，而這正為護士對產婦產程的觀察提供了更為充足的時間，避免了過早進行人為干預[16]。本研究新產程組第二產程時長為（57.85±24.34）min，舊產程組第二產程時長為（58.61±25.51）min，組間產婦第二產程時長比較差異無統計學意義（t=0.246，P=0.806）;組間母嬰并發癥總發生率比較，新產程組21.54%低于舊產程組的34.62%。與張薇等[15]報道的并不一致，即觀察組第二產程（0.60±0.38）h短于對照組的（0.53±0.31）h，且兩組母嬰并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），考慮與樣本間存在個體性差異有關[17]。本研究結果還顯示，組間醫療總干預率比較，新產程組48.46%低于舊產程組的65.38%（字2=5.838，P=0.016）。提示采用新產程標準和產程圖對GDM初產婦進行產程管理，可以有效減少產程中醫療干預頻次，考慮是因為新產程標準和產程圖延長了對產婦第一產程的觀察，放寬了對產婦產程干預的標準，從而減少了醫療干預頻次，利于產婦自然分娩[18-19]。此外，本研究還發現，組間剖宮產率比較，新產程組的8.46%低于舊產程組的19.23%（字2=4.862，P=0.027）。與田曉輝等[20]研究結果一致，即研究組剖宮產率36.6%低于對照組的46.5%，提示新產程標準和產程圖下的產程管理確實更利于產婦自然分娩。

綜上所述，采用新產程標準及Friedman產程圖對GDM初產婦進行產程管理，對降低剖宮產率、醫療干預率以及母嬰并發癥發生率均具有重要作用，可被用于高危產婦的產程管理。

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（收稿日期：2019-02-28） （本文編輯：周亞杰）