中醫針灸住院醫師規范化培訓經驗與分析＊

徐世芬，曹 燕，朱博暢，趙 琛，馬曉芃，，王照欽，，季亞婕，吳煥淦，＊＊

（1. 上海中醫藥大學附屬市中醫醫院針灸科 上海 200071；2. 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 上海 200437；3. 上海市針灸經絡研究所 上海 200030）

住院醫師規范化培訓是培養臨床醫師的重要環節。近年來，住院醫師規范化培訓的制度仍在不斷完善，但在實施過程中存在一些問題，在一定程度上影響了住院醫師崗位能力的培養，比如：培訓過程中存在“重實踐，輕理論”的現象；醫學人文教育有所缺失，難以形成正確的中醫服務理念[1]；帶教師資缺乏，帶教質量達不到預期標準[2]；住院醫師自我學習能力和積極性不足[3]等等。而就中醫住院醫師的規范化培訓而言，在解決以上問題的同時還需要注重保持中醫特色，發揮中醫優勢[4]，對臨床教學方法的選擇提出了更高的要求。

師承教育是中醫藥人才的傳統培養方式[5]，其以言傳身教、傳承學術經驗為特點，強調學習者真正心領神會, 有所感悟，在中醫藥的傳承和發展中有著不可取代的作用。然而直接照搬此模式到中醫住院醫師規范化培訓中具有一定的局限性，如師承教育屬個體傳授的教育形式，難以大規模地培養醫藥人才[6]；完全單一地依靠導師，規培醫師不能兼收并蓄、博采眾長；在知識結構、診療能力及實踐技能等方面可能難以全面發展等等。而案例教學法（Case-Based Learning，CBL）是一種以病例為先導，以問題為基礎的教學方式，有研究表明[8]CBL 教學能增強住院醫師規范化培訓的效果[7]，且對學生科研能力有著較好的啟發作用。因此，我們結合多年臨床帶教經驗，在中醫住院醫師規范化培訓的基礎上，探索性將師承教育與CBL 教學法融入其中，發現此綜合教學模式在遵循現代醫學教育模式及中醫人才成長規律的同時，能夠切實提高針灸醫師的綜合素養，提升中醫針灸規培醫師的臨床技能和科研能力。

1 以師承模式鑄就專業之魂

辨證論治是中醫藥的顯著特色之一。然而不同的名老中醫在臨證時，常有著不同的辨證思路，因此需要“師承教育”這種方式對其思路進行傳授，以口授心傳的形式實現代際間的傳承。在此過程中，以“大醫精誠”為核心的醫德醫風、人文素養等中醫藥文化的精髓也得以流傳。這種傳承特點，決定了以“師帶徒”為主要形式的師承教育在傳統中醫教育中的主導地位。千百年來，這種師承模式一直都是中醫藥人才培養的重要途徑，是傳承中醫藥學術思想、經驗和技術專長的有效方式[8]。中醫住院醫師規范化培訓著重于提高學生臨床技能、科研能力以及帶教經驗[9]，在此基礎上結合名老中醫師承，不僅能繼承名老中醫的學術觀點和學術思想，更可以提高學生自身的醫學人文素養。

名老中醫是中醫臨床水平最高、學術造詣最深的群體，他們集中醫學理論、前人經驗和臨床實踐于一身，是中醫藥學術傳承中的關鍵環節。做好名老中醫的師承工作可以對中醫住院醫師的臨證思維起到重要的點撥作用。國家中醫藥管理局自2010 年起設立了全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目，至2015年已在全國范圍內成立了5 批次共958 個名老中醫藥專家傳承工作室[10]。這些名老中醫藥專家傳承工作室集醫療、教學、科研于一體，有力地促進了名老中醫學術思想的繼承和發展[11]。有鑒于此，筆者所在針灸科積極參與陳漢平上海市名中醫學術經驗研究工作室、吳煥淦上海市名中醫學術經驗研究工作室、張仁名中醫工作室及陸瘦燕海派針灸傳承人等傳承、學習工作，為規培醫師創造了跟診名師的學習機會，進一步提升其針灸臨床診療水平。

在具體實施中，指導老師根據規培醫師的個人意愿，安排規范化培訓醫師至各名老中醫專家工作室跟診臨證學習，每2 周1 次。同時，由于同批次規培醫師人數較多，可采取雙向選擇機制，選拔合格的人才進行名老中醫藥專家經驗傳承工作。經過幾年的運行，效果良好。名老中醫在門診時的臨證經驗、診療思路被學生詳細記錄，并整理歸納記錄在案，部分已經編寫成書，如《海派中醫陸氏針灸》、《灸法臨床實踐教程》等[12,13]，在規培醫師中有著良好的反饋。多數規培醫師表示，師承名老中醫對自己的臨證思路有著極大的啟發。

2 以CBL教學法提升專業能力

臨床醫學教育是培養高層次醫學人才的一種精英教育，隨著國家愈加重視創新型人才的培養，科研能力日益成為評價醫學院和醫院軟實力的重要因素之一，而學生的科研素養對其職業發展也越來越重要：兼備科研能力的臨床醫學人才，能更好地將科研方法、創新能力應用到臨床實踐中。這就要求我們不僅要重視規培醫師臨床理論和臨床實踐技能的培養，而且要兼顧其科研能力的培養。而CBL 作為一種以典型病例討論為內容的現代化教學方式，可以幫助學生培養正確的臨床思維能力和語言表達能力，同時自我獲取知識，更具挑戰性、創新性。此外，在提升學生臨床理論與技能的基礎上，對其培養思考能力、科研創新能力也有著較大的啟發。

2.1 重理論——定期舉辦學術沙龍

理論知識是臨床實踐的堅實基礎。中醫針灸住院醫師規范化培訓首先要打好堅實的理論基礎，才能更好的應用于臨床。而住院醫師培訓階段理論知識的強化主要通過定期舉辦學術沙龍實現，每2周舉行1次學術沙龍。沙龍的主題豐富，形式多樣，規培醫師可根據跟師名老中醫過程中的所見所感，提出疑惑之處，并以臨床案例為中心，或咨詢指導老師，或查詢整合資料，以講稿、PPT、視頻等形式，先由規培醫師進行系統介紹，再進行小組討論，真人病例分析，專家指導總結等。環環相扣，通過學術沙龍突出CBL 教學法在中醫針灸住院醫師規范化培訓中的重要作用。

該學術沙龍主題涵蓋醫德醫風建設、辨證思路學習、臨床操作練習、獨立診治、課題申報及論文撰寫等多個方面。在選定主題后，由各小組規培醫師對相關知識領域的文獻、書籍以及知識點等進行多方面系統化的總結匯報，由科室進行相關真人病例安排，現場分析討論，鍛煉規培醫師的臨床分析及診療能力，針對某一問題或某一疾病的預防、診斷及治療提出自己的見解，并邀請專家進行指導，從而使規培醫師系統而全面地認識相關疾病，規避診療及操作誤區，更好地繼承和發揚針灸名家的學術思想和臨床經驗。

2.2 重科研——依托名師經驗撰寫論文或設計課題

科研能力是臨床發展的助推器。中醫針灸住院醫師規范化培訓中，在不斷夯實理論知識的基礎上，要求不斷提升住院醫師的科研能力，以便更好地迎合醫學領域的創新與發展。當前，現代醫學發展迅猛，而中醫針灸學在此趨勢下也要科學、規范地進行研究，才能形成國際化特色和品牌，因此，提高住院醫師的科研能力尤為重要，培養其科學規范的科研思路及方法，通過嚴格規范的研究闡明針灸作用機理和臨床優勢，更助于針灸的世界化發展。

針灸住院醫師規范化培訓的3 年時間中，結合師承名老中醫、跟師教學以及CBL 教學法，通過學術沙龍的方式總結名老中醫的學術思想、辨證思路；通過CBL 教學提高臨床分析、診治能力的同時，總結臨床特殊病例進行病例報道及針灸理論探討；通過跟師指導，進行針灸相關課題的申報，撰寫針灸臨床與機制的相關論文，為針灸學的發展提供助力。

總之，科研工作是名老中醫臨床學術觀點的升華，是名老中醫經驗發揚光大的基石，更是針灸學臨床與機制發展的強有力的助推器。因此，在中醫針灸住院醫師規范化培訓階段，每一名針灸科醫師在初入臨床階段都應該明確科研的重要性[14]，樹立科研意識。

圖1 師承聯合CBL教學在中醫針灸住院醫師規范化培訓中的應用

2.3 重實踐——真人實操到單獨診療

臨床實踐是臨床工作的根基，也是檢驗住院醫師基本能力的標準。而中醫針灸住院醫師培訓中，通過理論知識的強化、科研能力的培養再到臨床實踐的磨練，三部分的培訓任務緊密相連。因此在培訓的三個階段，將CBL 教學法融入其中是保證提高針灸臨床技能水平的重中之重。

以模擬操作訓練為主的CBL 教學：每名針灸科規培醫師發放一塊專供針灸操作的皮膚模型，練習針灸的基本進針手法以及補瀉手法。將由大家自行練習，指導老師期間不定期抽查考核。目前來看，在經過模型上強化針灸手法練習后，規培醫師的針灸手法已基本成熟。

以真人病例教學為主CBL 教學：根據每名規培醫師的不同學習進度，在臨床帶教中，經患者許可后，可由指導老師逐步將單個穴位給規培醫師實際操作，并進行點評指正，對相關知識點進行講解，例如針刺操作的安全性、針刺的注意事項以及針刺不良反應的處理等。

以典型病案獨立診療為主的CBL 教學：經過模型結合真人的針刺手法的強化練習，針灸科規培醫師的針刺手法已非常熟練。在取得醫師資格證書以后，指導老師選擇典型病患，由規培醫師單獨進行診治，指導老師在旁全程輔助指導，使得中醫針灸規培醫師的臨床操作技能與單獨診治進行完美的結合。

3 具體實施內容與流程

3.1 第一階段：經典和人文并重的通科培訓

本階段培訓注重跟診過程中的人文情懷培養，通過朝夕相處、耳濡目染的跟師傳承方式使學生切身感受到名老中醫醫德、人格魅力以及深厚的文化底蘊，自覺形成并注重醫德修養。同時，加強對經典學習的要求，在導師指導下精讀《黃帝內經》《甲乙經》《針灸大成》等針灸經典著作。通過對中醫針灸經典的深入學習，為學生形成靈活的針灸思辨能力奠定扎實的理論基礎。配合以上內容，本階段的CBL 教學以針灸古代名醫案例和模擬操作為主。

3.2 第二階段：綜合能力形成的關鍵階段

在跟師過程中，學生對老師的臨床經驗、學術思想、診療風格進行繼承學習，逐步形成具有名師風格及中醫特色的臨床思維，同時在老師指導下開展針灸診療技能的標準化培訓。配合以上內容，本階段的CBL教學以真實案例和針灸現代臨床文獻為主。

3.3 第三階段：個性化發展的專科階段

在跟師過程中，能夠記錄挖掘名醫經驗，運用現代科技手段對名老中醫的臨證經驗及學術思想進行整理和分析，為中醫藥的現代研究提供可靠數據，逐步形成穩定、清晰的針灸臨床思維模式，更好地在傳承名老中醫學術經驗的同時提高自身臨證水平，同時開展基于指導老師臨床診療特色的科學研究。配合以上內容，本階段的CBL 討論以臨床技能和科研課題申報為主。

在以上三個階段的培訓期間，將中醫針灸特色培訓融入其中，切實提高了針灸規培醫師對針灸的熱忱與自信。參照全國針灸大賽的標準，通過針灸理論及技能的多次培訓，培養并提高各位針灸規培醫師的理論及針灸技能。理論培訓考核方式主要以團體競賽為主，分為中醫經典誦讀大賽及針灸知識競賽，通過針灸規培醫師自行組隊，將《百癥賦》、《標幽賦》以及《金針賦》等針灸經典結合中醫特色表演的方式呈現，通過競賽的形式使得針灸規培醫師對針灸學的理論知識及經典熟記于心。而技能培訓及考核則分為經絡腧穴、刺法、灸法三部分。經絡腧穴主要考察針灸規培醫師對穴位的歸經定位以及取穴方法，刺法包括各種進針手法、針刺補瀉手法、各種特色針灸技術等，灸法則包括溫針灸及各種灸法的操作等。通過這種中醫針灸特色的培養，使針灸規培醫師對針灸的知識及技能進一步得到升華。

4 師承結合CBL聯合教學方案成果

4.1 獨立診療技能

自2010年起，上海市中醫醫院即為針灸住院醫師規范化培訓基地之一，在上海市住院醫師規范化培訓原則基礎之上，針對針灸規培醫師的特定培訓，探索性地將師承結合CBL 教學法有效地融合進整個規培階段。較傳統規范化培訓醫師的臨床技能、診療技術均有更高的水平。至2018 年底，已有13 名科住院醫師順利完成住院醫師規范化培訓，13 人均一次性通過了住院醫師規范化培訓的中期及結業考核。在此基礎上，完成培訓的中醫針灸住院醫師已能夠獨立完成門診病人的診治，同時依靠指導老師及名老中醫的臨證思路，逐漸形成自己的診療風格，成長為理論扎實、臨床技能過硬的針灸醫師。

4.2 科研發展潛力

通過對科研思維的培訓和指導老師的指導，此13名住院醫師在規范化培訓期間參與課題共計17項，人均參與課題達1.3項。畢業前，共計發表論文25篇，其中4篇為SCI，人均發表論文數量達1.92篇。畢業以后均就業于三級或二級醫院，繼續傳承和發揚針灸事業，不斷自我提高。其中一名醫師被納入2018-2020年人才類培養項目上海市杏林新星計劃。進入工作崗位后，截止目前，此13 名醫師共計發表論文20 篇，其中有2 篇SCI，人均發表論文1.54 篇；作為第一負責人已申請課題10 項，均已中標。這些成果，正是這一綜合培養模式能夠提升科研素養的最佳佐證。

5 小結

住院醫師規范化培訓是整體提高醫療衛生服務能力和水平、保障醫療質量和安全的重大舉措，可以使住院醫師在充分掌握醫學理論知識的基礎上，通過一段時間的輪轉進行理論強化，并通過臨床實踐操作及獨立診治使其對理論知識的掌握更加扎實，科研素養更加規范，臨床技能的操作更為熟練。針灸專業的中醫住院醫師規范化培訓，在以上培訓內容的基礎上，更強調豐富其針灸理論知識，同時深入培養其針灸臨床思維能力、臨床實踐操作能力和科研能力。經過探索實踐證明，在住院醫師規范化培養的過程中引入師承并結合CBL 教學法，有利于住院醫師專業素養的提高[15]。

中醫藥師承教育是指以跟師抄方、研習典籍、臨床實踐相結合為主要形式，以學習繼承名老中醫的醫德醫風、學術思想、臨床經驗和技術專長為主要內容，以創新發展中醫藥學術，傳承弘揚中醫藥文化為主要目標的個性化的中醫藥人才培養途徑，是繼承名老中醫的臨證經驗和學術思想的重要手段和方法。而CBL 教學法是基于問題中心教學法（Problem Based Learning，PBL）的原理[16,17]發展起來的一種先進教學方法，在臨床醫學教育中應用廣泛，該方法的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”[18,19]。筆者在上海市中醫醫院針灸科探索性的將師承教育結合CBL 教學應用到傳統住院醫師規范化培訓中，使中醫針灸住院醫師在完成傳統規培計劃上能夠習得所師承名老中醫的學術思想、臨床經驗，并一定程度上提升其科研能力。實踐證明，將師承教育與CBL 教學融合在中醫針灸住院醫師規范化培訓全程，可以有效提高中醫針灸住院醫師規范化培養的整體水平，經此綜合模式的培養，針灸醫師具有更為扎實的理論基礎、更為嚴謹的科研素養、更為過硬的臨床技能、更為突出的發展潛力。

我們分析，采用師承教育結合CBL 教學法進行中醫針灸住院醫師規范化培訓相較于傳統住院醫師規范化培訓具有更好的效果，原因有以下幾點：第一，師承教育可以大大提高住院醫師的學習興趣，習得名老中醫的醫德醫風、傳承名老中醫的學術思想，對自己的所見所聞進行總結思考，所得所獲形成獨特診療風格，有效地提高了住院醫師的診療水平；第二，CBL 教學明顯提高了住院醫師的參與感及存在感，培養住院醫師獨立思考、階段總結、臨證分析能力，提高住院醫師發現問題、解決問題的能力；第三，師承教育結合CBL 教學，兩者相輔相成，一方面提高了住院醫師的臨床操作、臨證診療能力，另一方面扎實了住院醫師的理論基礎、科研素養、學術思想、醫德醫風等。綜上，兩者的有效結合，可以保障住院醫師從課本到臨床、從實踐到診療的完美銜接，能夠保證住院醫師在完成規范化培訓后達到軟硬實力兼備的水平。

因此，在住院醫師規范化培訓中，采用師承教育結合CBL 教學法的綜合教育模式不僅可以激發醫學生對學習的熱情及自覺性，同時可提高規范化培訓住院醫師的臨床思維能力、創新能力、科研能力，滿足了社會對高水平中醫臨床醫學人才培養的需求，具有良好的推廣意義。