基于CAP技術探討非酒精性脂肪肝中醫濕證與脂肪度的關聯性研究＊

程亞偉，丁 一，蔡媛媛，王 婷，黃家彥，王 珊，薛蘭霞

（海南省中醫院 海口 201203）

非酒精性脂肪肝，又稱非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD），是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特征的臨床病理綜合征[1]。近年來，NAFLD 的發病率呈明顯的上升趨勢，且發病年齡年輕化態勢顯著，成為繼病毒性肝炎之后的第二大肝病，且NAFLD 常做為糖尿病、心血管疾病等疾病的合并病，在高危人群中NAFLD的發病率隨危險因素的嚴重程度增加而增加，嚴重威脅著國人的健康[2,3]。

目前，西醫治療尚無靶點明確的特效藥物，中醫防治NAFLD優勢明顯，中醫在“整體觀念”思想指導下辨證論治，充分發揮中醫藥多靶點作用優勢，護肝、降脂、抗肝纖維化，并能減少西藥肝損害的毒副作用。脂肪肝早期經干預治療可以逆轉，但臨床上往往被忽視，或不能引起患者的足夠重視，以致發展成肝纖維化、甚至肝硬化、肝癌。因此，早診斷、早治療有非常重要的臨床價值和意義[4,5]。

FibroScan-CAP 檢測技術是一種簡便準確、可重復檢查、定量分析的檢測方法，是目前一項最有臨床價值的用于肝臟脂肪變性（脂肪肝）無創檢測和定量評估的方法和手段。通過肝臟脂肪變性定量診斷專利技術（CAP）實現對脂肪肝的定量診斷，FibroScan-CAP 不僅實現了以精確數值顯示的定量診斷，而且只要脂肪變達到10%即可診斷出脂肪肝，真正實現了脂肪肝的早期篩查與診斷[6]。

本研究基于CAP 技術來探討NAFLD 中醫濕證與脂肪度的關聯性研究，以期為NAFLD的臨床研究提供新思路和數據支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年3月-2018年3月，在海南省中醫院脂肪肝聯合門診和健康管理中心，按照課題納入標準和排除標準收集NAFLD 患者。本研究通過醫院倫理委員會批準，且所有納入研究的NAFLD患者均簽有署知情同意書。

由主治及以上職稱醫師，對納入研究的NAFLD患者，填寫NAFLD 病例報告表，由2 名高級職稱醫師辨證確認NAFLD患者的中醫濕證或非濕證分型，辨證結果雙人錄入數據庫。收集到：NAFLD 中醫濕證組90例（包括：濕濁證組41例、濕熱證組33例、痰瘀證組16例）、非濕證組20例（氣滯證組），另外收集正常對照組30例。并進行血液樣本收集。

1.2 病例選擇標準

參照中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組2010 年修訂版《非酒精性脂肪性肝病診療指南》診斷標準。并參考中華中醫藥學會脾胃病分會《非酒精性脂肪性肝病中醫診療共識意見（2011，海口）》、中華中醫藥學會中醫診斷學分會《中醫常見證診斷標準》的中醫證候辨證標準，制定以下標準[7-9]。

1.2.1 NAFLD診斷標準

①無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140 g/周（女性＜70 g/周）；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病；③肝臟影像學表現符合彌漫性脂肪肝的診斷標準且無其他原因可供解釋。

1.2.2 納入標準

①符合NAFLD診斷標準（1.2.1），而又不具有排除標準中任一項者；②年齡在18-65歲；③符合中醫辨證標準（見1.2.4）；④同意并簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準

①伴有嚴重腎、心、腦、肺、血液疾病或精神病患者；②嚴重感染和糖尿病急性并發癥；③溝通障礙或不配合患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤按照中醫辨證標準（見1.2.4），有明顯兼夾證或合并證者。凡符合以上任何一項則不能進入研究。

1.2.4 辨證標準

（1）濕證組

主癥：右脅肋不適或脹悶；舌淡紅，苔白膩。次癥：形體肥胖；周身困重，倦怠乏力；胸脘痞悶；頭暈惡心,食欲不振；脈弦滑。①濕熱證主癥：右脅肋脹痛；舌質紅，苔黃膩。次癥：口粘或口干口苦；胸脘痞滿；周身困重；食少納呆；脈濡數或滑數。②痰瘀證主癥：右脅下痞塊；舌淡黯邊有瘀斑，苔膩。次癥：右脅肋刺痛；納呆厭油；胸脘痞悶；面色晦滯；脈弦滑或澀。

（2）非濕證組

氣滯證組主癥：胸脅脹悶或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發；舌淡，苔薄白。次癥：抑郁煩悶；時欲太息；脈弦。

上述證候確定：主癥必備，加次癥2項及以上即可診斷。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 生化指標測定

選用全自動生化分析儀（日立，7200-220），對血液樣本檢測：總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDLC）、低密度脂蛋白（LDLC）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、谷氨酰轉移酶（GGT）等血脂、肝功能等指標。

取樣及檢測方法：所有受檢者在實驗前12 h 內禁止飲酒、使用禁止高脂肪食物。空腹10 h 后，于次日晨8 點抽取肘靜脈血3 mL 左右，靜置后離心制備血清待檢，檢測過程遵守實驗室操作規程。

1.3.2 FibroScan-CAP檢測

選用法國Echosens 公司最新一代肝纖維化脂肪肝一體化診斷檢查儀（FibroScan-CAP，502B）對各組患者及正常對照組人進行肝臟脂肪變定量檢測（即CAP 值檢測）。該儀器的原理為：利用受控衰減參數理論來評估肝臟的脂肪病變程度，即肝脂肪變程度（CAP）；通過振動控制的瞬時彈性成像技術來評估肝臟的硬度與纖維化，即肝臟硬度（LMS）。適用于各種慢性肝病、肝纖維化、肝硬化、脂肪肝的定量檢查。

檢測方法：由經過培訓的熟練操作員進行操作，探頭位置選擇右腋中線與腋前線間的第7-9 肋間隙，測量深度2.5-6.5 cm，對同一測量點進行10 次有效測量，儀器計算得到受控衰減參數（CAP）值（dB·m-1）,根據Echosens 公司提供的數據，將CAP ＞238 dB·m-1者確定診斷。

脂肪變程度（CAP）指標范圍分為：輕度：CAP值在238-259 dB·m-1之間；中度：CAP 值在259-292 dB·m-1之間；重度：CAP大于292 dB·m-1。

肝臟硬度（LMS）指標范圍分為：輕度肝臟纖維化：LMS 值在7.3-9.7 kpa 之間；中度肝臟纖維化：LMS 值在9.7-12.4 kpa之間；重度肝臟纖維化：LMS值在12.4-17.5 kpa之間；肝硬化：LMS值在17.5 kpa以上。

1.4 統計學方法

應用SPSS20.0 統計軟件進行數據分析，所有資料符合正態分布，采用單方向ANOVA 統計分析，實驗中各組資料采均數（±SD）描述。其中，各組間兩兩比較采用SNK法；多組與正常組比較采用Duncan法。所有統計學檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料的比較

2017 年3 月-2018 年3 月，課題組共招募30 名健康志愿者入組，作為正常對照組參與本實驗。同時，課題組收集到符合要求的NAFLD 患者110 例，其中，非濕證組（氣滯證組）20 例（18.2%），濕證組90 例（81.8%）。在濕證組90 例中，濕濁證組共41 例（45.6%），濕熱證組共33 例（36.6%），痰瘀證組16 例（17.8%）。

各組中性別（男/女）、年齡（歲）、病程（年）比較，均無統計學意義（P＞0.05）。說明各組人員的資料具有可比性（表1）。

表1 各組患者基線資料比較

2.2 濕證、非濕證各組與FibroScan-CAP 檢測結果的關系

2.2.1 濕證、非濕證各組與脂肪肝輕、中、重不同程度的關系

濕證、非濕證各組的脂肪肝程度比較：①輕度脂肪肝中，非濕證組（氣滯證組）、濕濁證組、濕熱證組、痰瘀證組組間比較，差異均不存在統計學差異（P＞0.05）；②中度脂肪肝中，非濕證組（氣滯證組）75%占比最大，與濕濁證組、濕熱證組、痰瘀證組比較均存在統計學差異（P＜0.05）；③重度脂肪肝中，非濕證組（氣滯證組）與濕濁證組、濕熱證組、痰瘀證組組間比較，差異均存在統計學意義（P＜0.05），且痰瘀證組占68.7%占比最大，與非濕證組、濕濁證組比較差異存在統計學意義（P＜0.05）。

以上數據結果提示，各組脂肪肝程度排序，從輕到重依次為：非濕證（氣滯證）-濕濁證/濕熱證-痰瘀證（表2）。

表2 濕證、非濕證各組與脂肪肝輕、中、重不同程度的關系[例（%）]

2.2.2 濕證、非濕證、正常對照組各組與CAP值、LMS值的關系

非濕證組、濕證（濕濁、濕熱、痰瘀）各組與對照組比較，CAP 值、LMS 值出現遞增趨勢，差異具有統計學意義（P＜0.05）。濕證（濕濁、濕熱、痰瘀）各組與非濕證組比較，CAP 值、LMS 值數值呈現出遞增趨勢，差異具有統計學意義（P＜0.05）。濕證三組比較，濕濁組、痰瘀與濕熱組相比，CAP 值、LMS 值明顯增加，差異具有統計學意義（P＜0.05）。而痰瘀與濕熱組相比，CAP值、LMS 值明顯增加，差異具有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 各組與CAP值、LMS值的關系

2.3 濕證、非濕證各組與生化指標的關系

非濕證組、濕證（濕濁、濕熱、痰瘀）各組與對照組比較，患者的TC、TG、AST、ALT 和GGT 表達水平顯著升高（P＜0.05）。濕證三組與非濕證組比較，上述指標表達出現明顯升高（P＜0.05）。濕證三組比較均存在統計學差異（P＜0.05），且濕濁證組、濕熱證組、痰瘀證組的TC、TG、ALT、GGT水平呈遞增趨勢。

表4 濕證、非濕證、正常對照組各組與生化指標的關系

3 討論

NAFLD 做為威脅民眾健康的常見病和多發病，病程久、發病隱匿，臨床上常被忽視，也多不被患者重視，而致日久合并他癥惡變。目前，西醫尚缺乏針對性的有效治療藥物，且降血脂的西藥易加重肝臟損害和脂肪沉積[10-12]。由此，對NAFLD 的診療，需要整體考慮，預防為主，這與中醫的“整體觀念”和“未病先防、既病防變”思想不謀而合。中醫在“整體觀念”思想指導下辨證論治，充分發揮中醫藥多靶點作用優勢，護肝、降脂、抗肝纖維化，并能減少西藥肝損害的毒副作用[13]。中醫藥診治NAFLD 已成為目前研究的熱點，運用中醫理論與現代醫療技術相結合實現NAFLD 的早診斷、早干預成為防治該病的重要任務和課題之一。

NAFLD 屬中醫“肝癖”、“脅痛”、“肝積”、“臌脹”、“肥氣”等范疇，目前，諸多醫家認為其病因病機多以肝郁氣滯或脾胃受損內生濕濁為先；肝郁氣滯，肝病及脾，脾失健運，導致濕濁內停；濕邪日久，郁而化熱，而出現濕熱內蘊；聚濕則生痰，痰阻則血瘀，遂成痰瘀互結。病變部位主要在肝脾，久則及腎。由此可見，“濕邪”在NAFLD的發病起始及疾病進展中作用突出，且根據病程、病勢的不同主要表現出：濕濁、濕熱、痰瘀互結等不同證型，提示疾病的輕重程度也有所不同，這與中醫理論中的濕證發生發展理論相一致[14,15]。

NAFLD 的發病機制復雜，但越來越多的研究數據證實現代醫學的“脂肪堆積”與中醫“濕證”之間存在密切關聯性。中華中醫藥學會公布的多次專家共識也認為，NAFLD 的證型分為濕濁內停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結證及痰瘀互結證，四個辨證分型中三個與濕證有關。蔣氏對廣州312例非酒精性脂肪肝患者進行體質辨識，結果顯示痰濕質、濕熱質明顯高于其他體質類型[16]。我們課題組于2015 年6 月至今，在我院脂肪肝聯合門診及健康管理中心收集整理非酒精性脂肪肝病例2000余份病例中，統計發現濕證患者占70%以上。

在全國名中醫張永杰教授學術理論指導下，課題組針對NAFLD 最為突出的“濕證”，借助FibroScan-CAP診斷技術開展臨床研究，通過研究NAFLD中醫濕證與脂肪度的關聯性，探索NAFLD中醫濕證形成的生物學基礎。研究發現：①課題組收集到符合要求的NAFLD 患者110 例，其中，非濕證組（氣滯證組）20 例（18.2%），濕證組90 例（81.8%），濕證患者比例遠遠大于非濕證患者，提示NAFLD的發生發展與中醫濕證關系密切；②中度脂肪肝中，非濕證組（氣滯證組）75%占比最大，與濕證三組比較均存在統計學差異（P＜0.05）。重度脂肪肝中，非濕證組（氣滯證組）與濕證三組比較，差異均存在統計學意義（P＜0.05），且痰瘀證組68.7%占比最大，與非濕證組、濕濁證組比較差異存在統計學意義（P＜0.05）。提示各組脂肪肝程度排序，從輕到重依次為：非濕證（氣滯證）-濕濁證/濕熱證-痰瘀證；③對照組、非濕證組、濕證三組之間CAP值、LMS 值比較顯示遞增趨勢，依次為：對照組-非濕證組-濕濁證-濕熱證-痰瘀證；④對照組、非濕證組、濕證三組之間TC、TG、AST、ALT和GGT表達水平呈遞增趨勢，依次為對照組-非濕證組-濕濁證-濕熱證-痰瘀證。以上數據提示：非酒精性脂肪肝的發生和發展與中醫濕證密切相關，且濕證與FibroScan-CAP 檢測結果、血脂、肝功能等指標呈正相關，為中醫“聚濕成痰、痰瘀互結”理論提供了數據支持，為NAFLD的早診斷、早干預及制定更合理化的管理及診治方案提供了數據支持和思路。