中西醫結合治療瞼板腺功能障礙相關干眼的臨床觀察＊

史葉琴，張 云，王繼紅

（無錫市中西醫結合醫院 無錫 214000）

近年來，干眼已成為眼科門診中除屈光不正以外最常見的疾病。目前，全球干眼發病率約為5%-35%，我國干眼發病率約為21%-30%[1]。全球干眼患者調查發現：人群中35%出現干眼，其中53%的原因為瞼板腺功能障礙（Meibomian gland dysfunction, MGD）[2]。MGD 是一種慢性、彌漫性瞼板腺病變，以瞼板腺終末導管的阻塞和（或）瞼酯分泌的質或量改變為主要病理基礎，臨床上可以引起淚液膜、眼部刺激癥狀、眼表炎癥反應，嚴重時會導致眼表損傷從而影響視功能[3]。隨著對MGD認識的不斷提高，瞼板腺按摩和人工淚液已成為MGD 及干眼治療的主要方法[4，5]。中醫對于干眼也有其獨特的認識與理解，在對于干眼的治療方面也取得了一定的療效[6，7]。因此，本次研究我們將中醫與西醫相結合方法來治療MGD 相關干眼。針對我院干眼門診瞼板腺功能障礙相關干眼60 例患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年05 月2 日-2018 年10 月31 日干眼門診60 例確診為瞼板腺功能障礙相關干眼患者（120 只眼），隨機分為治療組和對照組2 組，每組各30 例，其中年齡25-89 歲，平均(58.95±14.12)歲，分為治療組和對歲，男性14例（28眼），女性46例（92眼）。治療組男7 例（14 眼），女23 例（46 眼），年齡平均（58.76±13.73)歲。對照組男7 例（14 眼），女23 例（46 眼），年齡平均(59.23±14.73)歲，均為治療組和對歲。兩組患者的年齡、性別比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

MGD 的診斷標準[8]：①眼部癥狀：眼干澀、眼刺激、視力波動、瞼緣分泌物增多等；②瞼緣形態改變：瞼緣肥厚、瞼緣毛細血管擴張、充血及新生血管，瞼緣過度角化；③瞼緣形態不規則；或瞼板腺分泌異常：瞼板腺的排出物混濁、顆粒狀、牙膏狀等異常；④瞼板腺缺失。其中，②和③項為必備項，任何一項出現即可診斷為MGD。

干眼診斷標準[9]：①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視疲勞或視力波動等主觀癥狀之一，和淚膜破裂時間（tear film breakup time，BUT）≤5 s 或淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIt）≤5 mm/5 min可診斷干眼；②有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感等主觀癥狀之一，和BUT≤10 s 或SIt≤10 mm/5 min，同時有角結膜熒光素染色陽性可診斷干眼。

1.3 納入及排除標準

納入標準：根據2011年國際瞼板腺功能障礙工作會議提出，MGD 相關干眼的診斷分為兩步，首先診斷是否為干眼患者，然后明確提出干眼是否由瞼板腺功能障礙引起。符合兩點的即為MGD相關干眼。

排除標準：①淚道疾病患者；②青光眼及高眼壓患者；③角結膜化學傷害；④影響眼表的全身疾病；⑤妊娠患者和哺乳期患者；⑥對本次研究有任何藥物過敏者。

1.4 治療方法

兩組均給予0.1%氟米龍眼液及玻璃酸鈉眼液1日4 次點眼（參天制藥株式會社），小牛血去蛋白提取物眼用凝膠1日4次。

治療組是在對照組的基礎上加上每周1次的中藥熏蒸聯合瞼板腺按摩治療。具體方法如下：①將自擬的干眼熏蒸方，江陰天江藥業有限公司生產的中藥顆粒劑（金銀花10 g、薄荷6 g、蟬蛻6 g、桑葉10 g、菊花10 g、麥冬10 g、石斛10 g）用紗布包好后放入中藥熏蒸儀，然后加熱熏蒸雙眼20 min；②用棉簽蘸取適量OCUFACE 眼瞼清潔液（廣州歐科醫療器械有限公司），把瞼緣清潔干凈；③結膜囊內滴鹽酸奧布因滴眼液表面麻醉劑；④用無菌棉簽擠壓瞼板腺內的分泌物（上瞼由上向下，下瞼由下向上），然后用棉簽擦拭后反復擠壓，直至無異常分泌物排出為止；⑤用棉簽蘸生理鹽水清潔瞼緣，然后將典必殊眼膏均勻涂于瞼緣。

2 組均1 個月為1 個療程（每周1 次中藥熏蒸，共為4次）。

1.5 觀察指標

1.5.1 熒光素染色

在受試者的下瞼結膜囊用熒光素鈉試紙條（天津晶明新技術開發有限公司所生產）進行熒光素染色。然后在裂隙燈鈷藍光下觀察，角膜和結膜是否有熒光著染，若有則為角膜、結膜熒光染色陽性。

1.5.2 淚膜破裂時間（BUT）

淚膜破裂時間是常用的檢測淚膜穩定性的方法。在上述熒光素染色的基礎上，囑病人瞬目3-4次，在裂隙燈鈷藍光下觀察最后1次瞬目后自然平視睜眼后熒光素在淚膜中出現第1個隨機分布干斑所需時間。重復3次，取其平均值。

1.5.3 淚液分泌試驗I（SIt）

在非表面麻醉下，將淚液檢測濾紙條（天津晶明新技術開發有限公司所生產）首端于折線標記處反折置入下結膜囊的中外1/3 交界處，囑病人正常眨眼，5 min后取出濾紙，讀出濾紙條上的濕潤長度。

1.5.4 眼表疾病指數（Ocular Surface Disease Index,OSDI）調查問卷表結果

目前國際公認的the Impact of Dry Eye on Everyday Life Questionnaire（IDEEL）和OSDI 是經過權威部門認證的、可信的干眼調查問卷。本次研究選擇了OSDI。

記錄受試者對OSDI調查問卷表的12 個問題的回答，依據受試者出現不同癥狀的頻次進行評分：全部時間一直有癥狀計4 分，大部分時間出現癥狀計3 分，一半時間出現癥狀計2 分，有時出現癥狀計1 分，從未出現癥狀計0分。OSDI分值越高表明癥狀越明顯。

1.5.5 對瞼板腺的觀察

用裂隙燈顯微鏡觀察并記錄受試者治療前后其瞼緣形態的變化、瞼板腺開口的變化、瞼板腺分泌物性狀的變化。

1.5.6 眼壓

考慮受試者使用氟米龍眼液和妥布霉素地塞米松眼膏均含有激素，故在治療期間及治療后3 個月對受試者予以監測眼壓。采用非接觸眼壓計進行測量。

1.6 療效標準

痊愈標準：干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感等癥狀消失，瞼緣分泌物呈清亮、透明的液體，且瞼板腺導管口無異常分泌物排出。BUT ＞10 s，SIt ＞10 mm/5 min。

有效標準：干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感等癥狀好轉，部分瞼板腺導管口有異常分泌物排出。BUT 及SIt 較前延長（SIt 延長幅度超過2 mm/5 min，BUT延長幅度超過2 s時為有效）。

無效標準：干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感等癥狀無任何改善甚至進一步加重，瞼板腺導管口有異常分泌物排出。BUT無延長，SIt未延長。

1.7 統計學方法

用SPSS17.0 統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示、采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 兩組患者治療療效的比較

治療組痊愈有12例（40%），而對照組痊愈率為0，單從痊愈率來說，治療組顯著高于對照組。治療組患者總有效率為90%（27/30），對照組患者的總有效率為66.67%（20/30），治療組患者的有效率明顯優于對照組。差異具有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者BUT和SIt的比較

治療前兩組患者的BUT無統計學差異（t=0.055，P= 0.134 即P＞0.05）。治療后兩組的BUT 有顯著統計學意義（t=7.342，P=0.000，即P＜0.001）（表2）。

治療前兩組患者的SIt 無統計學差異（t=-0.281，P=0.798 即P＞0.05）。治療后兩組的SIt 有統計學意義（t=4.473，P=0.038，即P＜0.05）（表2）。

根據結果，可見治療組的淚膜穩定時間及淚液分泌量明顯優于對照組，而且尤以BUT 極其顯著，可見中西醫結合治療在穩定淚膜方面有明顯的優越性。

2.3 兩組患者OSDI評分的比較

從表3 可見治療前兩組的OSDI 評分（干眼癥狀、對生活的影響、環境對眼睛的影響及總分）無統計學差異（P＞0.05），經過治療后，OSDI的相關評分明顯較前下降，而且兩組差異有明顯的統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組治療前后BUT和SIt的療效觀察

表3 兩組治療前后OSDI評分比較

2.4 兩組患者對瞼板腺的療效觀察

治療前兩組受試者存在不同程度的瞼緣肥厚、毛細血管擴張、充血及新生血管，表面不規則，甚至呈濕疹樣外觀；瞼板腺開口可見脂帽、隆起和脂栓，狹窄和閉塞；瞼板腺分泌物混濁、有的呈顆粒狀甚至稠厚呈牙膏狀。治療后，治療組在瞼緣形態、瞼板腺開口、瞼板腺分泌物性狀均有所改善。藥物組的瞼緣形態較前有所減輕，但對于瞼板腺開口的變化及分泌物的性狀沒有明顯改善。

2.5 兩組患者眼壓的觀察

在治療期間及治療后3 個月，對兩組患者進行眼壓監測，發現兩組患者的眼壓均在正常范圍,且眼壓波動＜6 mmHg。

3 討論

2017 年國際淚膜與眼表協會（Tear Film & Ocular Surface society，TFOS）發表了最新版干眼專家共識（Dry Eye Workshopa，DEWS II）中明確提出干眼一致公認的危險因素是年齡、性別及種族。女性患干眼的危險性高于男性，干眼患病率隨年齡呈線性增長，亞裔血統患者明顯高于白種人[10]。其他公認的因素有MGD、干燥綜合征、計算機的使用、雄激素缺乏、糖尿病等等。隨著我國城市化和老齡化進程的加快，糖尿病的發病率也逐年增加。喻建鋒等[11]探討糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）與干眼的關系發現2型糖尿病患者的干眼發生率也相當高，而且隨著DR的進一步發展，干眼的發生率逐漸增加，增殖糖尿病視網膜病變患者相對于無DR 患者的干眼發生可能性高達5.43倍。莊國斌等[12]也認為糖尿病患者干眼的患病率與糖尿病視網膜病變嚴重程度相關。張瑋瓊等[13]也運用中藥熏蒸法和瞼板腺按摩治療糖尿病性干眼取得良好療效。

目前認為炎癥是干眼形成的機制之一，而且炎癥能導致眼表神經性疼痛。糖皮質激素既能減少炎癥因子的產生，還能控制神經性疼痛[14]。張愛軍[15]認為妥布霉素地塞米松眼膏治療MGD 能有效改善患者的癥狀及體征。金黃色葡萄球菌、親脂性棒狀桿菌、表皮葡萄球菌和痤瘡丙酸桿菌在瞼緣及結膜囊的檢出率比較高的細菌。細菌產生的脂酶可使瞼板腺脂質分泌物發生改變，膽固醇含量增加，反而進一步促進細菌的生長和繁殖。本次研究選用妥布霉素地塞米松眼膏以涂瞼緣外用，其中妥布霉素為廣譜抗生素，地塞米松為糖皮質激素，故妥布霉素地塞米松眼膏具有抗感染及抗炎的雙重機制。

TFOS DEWS II中提出根據干眼的病因分類，可分為水樣液缺乏型干眼、蒸發過強型干眼以及混合型干眼，其中蒸發過強型干眼占最大比例[16]。國際上一致認為MGD是蒸發過強型干眼的主要原因。臨床上，將由于瞼板腺功能障礙所導致的瞼酯改變，進而影響到淚膜脂質層，所引起淚液蒸發過強型干眼，稱為瞼板腺功能障礙相關干眼。患者通常伴有瞼緣炎或瞼緣炎相關角結膜病變。MGD 多發生于老年患者及油性皮膚患者。目前，治療MGD 的方法[17]包括：①眼瞼的熱敷、清潔與按摩療法；②藥物治療（如：抗生素類，糖皮質激素類，非甾體抗炎藥，人工淚液，免疫抑制劑，雄性激素，N2-乙酰半胱氨酸等）；③物理治療；④飲食及環境支持治療等。瞼板腺按摩可以使我們阻塞的瞼板腺得以再次開放，有利于排出瞼板腺分泌物，穩定淚膜的脂質，從而進一步使淚膜破裂時間延長，提高淚膜穩定性。正常瞼板腺分泌的脂質熔點為28-32℃，而MGD 患者阻塞腺體產生的瞼脂質量異常，其熔點可升高至35℃，甚至超過40℃。因此加熱熏蒸，可以提高眼瞼溫度，而影響瞼板腺分泌的脂質的液化和黏滯度，可使瞼板腺內淤積的分泌物更容易排出,提高淚膜穩定性。越來越多的臨床醫師開始將瞼板腺按摩聯合中醫來治療干眼，并取得很好的療效[18，19]。

祖國醫學認為干眼在中醫稱為白澀病、神水將枯癥、干澀昏花癥，屬燥證范疇。《審視瑤函》記載：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏鏤，名曰白澀”。《眼科金鏡》曰：“神水枯澀而不潤澤，目珠不得轉移也。”本病以眼部干燥為主要特征，津液虧損、淚液減少是本病的特點。中醫對于干眼，無論是從內治、外治、針灸、針藥結合還是推拿等方面[20-30]，都有一定的研究，而且還取得了一定的療效。MGD 在中醫范疇內無與之對應的確切病名，但多認為與風、熱相關。本次研究所用自擬的干眼熏蒸方中以金銀花為君藥可清熱解毒、疏風清熱，消炎退腫，其藥理更有抗病原微生物、抗病毒、抗炎等作用。桑葉、菊花為臣藥，可疏風清熱、清肝明目。麥冬滋肺胃之陰，具有養陰生津、潤肺清心、消炎抗菌等作用；石斛益胃生津，滋陰清熱。麥冬及石斛共為佐藥，以達養陰生津之效。蟬蛻為使藥，可疏風清熱、明目退翳。諸藥合用，共奏疏風清熱、養陰生津、明目退翳之效。中醫熏蒸法屬于中醫的外治法，加熱熏蒸眼部，藥力與熱力共同作用，開腠理，通玄府，濡養目竅。中藥熏蒸后所形成“藥汽”，可借助皮膚的吸收和滲透功能，使藥物透過皮膚的角質層和真皮層進入毛細血管，參與血液循環，加快代謝。同時熏蒸的溫熱刺激還可使皮膚毛細血管擴張，血液循環加快，加速組織的再生能力和細胞活力[31]。在熏蒸過程中，藥物、蒸汽和溫熱刺激眼周穴位，既能暢通經絡，調和氣血，又能更快地提高局部血液循環,迅速提高眼部的新陳代謝和分泌功能。利用熏蒸的方法，在多種中藥的共同作用下，大量中藥離子經皮膚吸收，且吸收快速，直達病所，起到事半功倍的效果。且本次研究使用的中藥選用顆粒劑，直接用紗布包裹放入熏蒸儀，無需再煎煮中藥，操作簡單、便捷、省時。

通過本次研究可見治療組無論是從淚膜的穩定性還是淚液分泌量，或者是患者的眼表癥狀以及瞼板腺功能都明顯優于對照組，由此提示中藥薰蒸聯合瞼板腺按摩對瞼板腺功能障礙相關干眼患者有明顯療效（P＜0.05），不僅能明顯改善患者的癥狀及體征，而且此方法經濟、實惠、簡便、安全可靠，未見明顯副作用，更能被廣大臨床患者所接受，值得推廣。