針灸治療慢性萎縮性胃炎臨床隨機對照試驗研究綜述＊

李 琪，吳夢蝶，吳煥淦，2，馬 喆，2＊＊，何 婧，蔣文杰，鄭 雪，黃 艷，2，顧沐恩＊＊，李 璟，2

（1. 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 上海 200437；2. 上海市針灸經絡研究所 上海 200030；3. 上海市中西醫結合醫院 上海 201100；4. 上海市長寧區天山中醫醫院 上海 200051）

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是一種以胃黏膜固有腺體萎縮、數目減少，胃黏膜變薄，黏膜肌層增厚，伴或不伴幽門腺化生和腸腺化生，或有不典型增生為特征的慢性消化系統疾病。其主要臨床表現有胃部脹滿或疼痛、納差、痞悶等。現代醫學認為它的發生是由于多種因素綜合作用而導致的發展結果，經歷長期演變，可發展為胃癌，目前公認的發展模式是淺表性胃炎→萎縮性胃炎→胃黏膜腸上皮化生→胃黏膜上皮內瘤變→胃癌[1,2]。因此積極治療CAG 對于防治其發生癌變將起到重要作用[3]。近年來，隨著現代醫學的發展，各家對慢性萎縮性胃炎作了大量的臨床研究，雖然取得了一定的進展，但由于發病機制尚未完全明確，在治療上并無特效藥，主要根據不同癥狀予以對癥處理，如促胃動力藥物、抗幽門螺旋桿菌感染四聯藥物、胃黏膜保護劑等藥物的應用[4]，雖然有一定療效，但尚不理想，長期服用易產生耐藥性和副作用[5]。

慢性萎縮性胃炎根據其臨床表現可歸屬中醫“胃痛”、“嘈雜”、“痞滿”、“吐酸”等范疇，中醫學認為本病的病位在胃，與肝、脾關系密切。其發病與外邪犯胃、飲食不節、情志不暢、脾胃虛弱等因素有關，主要病機是胃氣壅滯，不通則痛。目前，中醫學對本病的治療主要有中藥、中成藥口服、針灸等治療方法[6]。近年來，針灸治療慢性萎縮性胃炎的報道逐漸增多，研究顯示針灸療法在改善癥狀、調節免疫、保護及修復胃黏膜等方面取得了良好的療效[7]，已在臨床上得到廣泛應用。

現以1997-2017年期間發表的針灸治療慢性萎縮性胃炎隨機對照試驗文獻為依據，對該領域的臨床研究綜述如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索數據庫包括外文數據庫和中文數據庫。外文文獻檢索Medline、Embase 及Cochrane 圖書館注冊的隨機對照臨床研究，檢索限定在人體試驗和隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT）；中文文獻檢索數據庫包括中國知網數據庫（China National Knowledge Infrastructure Database,CNKI）、重慶維普中文科技期刊數據庫（Chongqing VIP Chinese Science and Technology Periodical Database, VIP）、萬方知識服務平臺數據庫（Wanfang Knowledge Service Platform Database, WFSD）、中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine disc, CBMdics）。檢索年限：從1997年1月1日開始，截止至2017年12月31日。中文檢索主題詞包括“慢性胃炎”、“萎縮性胃炎”、“針”、“灸”、“穴”、“針灸療法”等，英文檢索詞為“chronic gastritis”、“atrophic gastritis”、“acupuncture”、“moxibustion”、“acupoint”等。根據不同數據庫的具體情況分別進行主題詞聯合關鍵詞、自由詞綜合檢索，確保檢索結果的完備性。

1.2 納入標準

①研究對象：有明確診斷的慢性萎縮性胃炎患者，種族、年齡、性別不限；②研究設計：針灸治療慢性萎縮性胃炎的隨機對照試驗，在文中有提示性術語如“隨機分配”、“隨機”、“對照”等，限定語言為中文和英文；③試驗組干預措施：試驗組以針灸治療為主（包括毫針、電針、灸法、拔罐、穴位注射、穴位埋線等），或者同時還包括針灸配合其他療法（如藥物療法），并對針灸的行針手法、取穴及用針材料不加以區別；④對照組干預措施不限；⑤納入文獻的全文。

1.3 排除標準

以下幾種情況的文獻將不被納入：①研究對象及干預措施不符合納入標準；②無明確診斷標準或未提供受試者基本信息或干預措施相關信息的隨機對照試驗；③無對照組病例的病例觀察、病例報告、描述性分析等；④重復檢出或重復發表的文獻。

1.4 數據的提取

對搜索到的文獻進行篩選、改良的Jadad 質量評分、數據信息提取與數據庫的建立。提取的數據信息主要包括文獻的發表數量、診斷標準、治療方法與結果、腧穴選擇與歸經、治療時間與療程、療效判定標準、結局指標等。

2 結果

根據檢索策略，在上述醫學數據庫中共檢索到中英文文獻731 篇，將文獻題錄導入excel 中，刪除重復題錄，通過閱讀標題和摘要，排除明顯無關文章，下載并閱讀文獻全文，按照擬定的文獻排除標準刪除無關文獻，最終納入文獻73 篇[8-80]，含中文文獻72 篇，英文文獻1 篇，文獻類型為期刊文章。本病臨床研究文獻的數量總體呈上升趨勢，但年發表量參差不齊，最少為0篇，最多為9篇（圖1）。

2.1 診斷標準

對納入的73篇文獻的診斷標準進行匯總統計，結果顯示73 篇文獻中有57 篇描述了診斷標準，有16 篇未說明采用了何種診斷標準。57 篇文獻所采用的診斷標準中，有4 個中國專業學會或專家委員會制定的共識意見，7 個來自消化系統相關學會及委員會制定的內鏡、組織學診斷標準及中西醫診療標準，其余均來源于各類教材書籍（包括《內科學》、《實用內科學》、《實用中西醫結合內科學》、《實用消化病學》、《胃腸外科學》、《中醫內科學》、《中醫診斷學》）。有21 篇文獻的中西醫診斷使用了同一診斷標準，其余36篇同時采用了西醫和中醫兩套診斷標準，其中使用頻率最高的診斷標準分別是中華醫學會消化病學分會制定的《中國慢性胃炎共識意見》以及《中藥新藥臨床研究指導原則》，并且，截至2017 年底，并未有文獻采用2013 年后制定的共識意見或診斷標準（表1）。

圖1 文獻年度發表量

表1 診斷標準使用情況

2.2 辨證分型

在納入的73篇文獻中，根據中醫診斷標準進行辨證 分 型 的 有25 篇[12,25,28,30，31,34,36,40,47,49,51,53-56,58,60,62-64,70,73,74,76,79]，主要囊括了8 種證型，其中出現頻次最高的為脾胃虛寒/脾胃虛弱型，其次為肝胃不和以及胃絡瘀血型（表2）。進行辨證分型對于針灸的配穴以及口服中藥的運用具有一定的指導作用。

表2 辨證分型情況

2.3 針灸療法的使用

對納入的73篇文獻的試驗組治療方法進行統計，結果表明治療方法主要有兩類：一類為針灸療法聯合口服藥物治療，包括西藥、中草藥、中成藥；另一類是針灸療法的單獨或組合應用，常用的針灸療法依次包括普通針刺、火針、電針、灸法、穴位埋線、穴位敷貼、穴位注射等，其中以針刺和灸法聯合應用為最常見，而灸法的運用較為多樣化，以溫針灸最常用（表3，表4）。

表3 試驗組治療方法分類統計

表4 灸法使用情況統計

2.4 經脈及腧穴的選用

對納入的73 篇文獻中試驗組針灸療法的腧穴使用頻次進行統計，結果表明，73 篇納入文獻共使用腧穴44 個，其中10 個穴位的使用頻次大于10，足三里穴使用頻次最高（表5）。對全部44個腧穴的歸經、分部、特定穴屬性三方面情況進行統計，結果表明，針灸治療CAG 的臨床取穴共涉及經脈8 條和奇經八脈1 條，以足陽明胃經、任脈、足太陰脾經及足太陽膀胱經所屬經穴使用最多（表6）。

表5 常用穴位統計

表6 常用經脈統計

穴位分部以腹部、背部及下肢為主，特定穴的使用率較高，以五輸穴、背俞穴、下合穴、募穴、交會穴為主。在穴位組方上顯示出以下特點：①遠近配穴，即腹部穴位（近部）與下肢穴位（遠端）配合使用；②俞募穴配合應用，如中脘與胃俞配合使用；③循經配穴，除常用腧穴外，多根據癥狀或辨證配合使用相應經穴。

對納入的73 篇文獻的治療頻率、總療程數、單次治療時間進行統計。在標明治療頻率的54篇文獻中，大多為每日治療1次（44篇），其余為隔日1次（10篇）。總療程數1周至6月不等，其中以療程3個月者為最多（28 篇）。針灸治療時間10-40 min 不等，以30 min 為最多見（35篇）（表7，表8）。

表7 總療程數統計

表8 單次治療時間統計

2.5 療效評定標準

納入的73 篇文獻中有28 篇未標明采用何種療效標準，對其余45篇的療效評定標準進行了統計，《中藥新藥臨床研究指導原則》及中國中西醫結合研究會消化系統疾病專業委員會制定的《慢性胃炎中西醫結合診斷、辨證和療效標準》被使用的頻率最高（表9）。

表9 療效評價標準使用情況

2.6 結局指標

納入的73 篇文獻所使用的結局指標包括總有效率（臨床療效、胃鏡檢查、組織病理學檢查）、癥狀積分、幽門螺旋桿菌清除率、實驗室指標、生存質量SF-36評分、NRS疼痛積分等。

以綜合評定臨床癥狀、胃鏡、病理療效的總有效率為結局指標的文獻共有37篇，其中具體描述各項前后積分的有15 篇[7,24-30,32,36,50,51,59,60,65]。臨床療效的觀察具體包括胃痛、胃脹、噯氣、泛酸、納呆、嘈雜、惡心嘔吐、大便不爽等癥狀的改善情況，而組織病理學則主要觀察胃黏膜的萎縮、腸化及異型增生三方面的改善情況。10 篇觀察幽門螺旋桿菌清除率的文獻均提示有效[25,27-29,34,42,47,53,59,68]，有2 篇提示差異無統計學意義[27,34]。有12 篇文獻以實驗室指標為結局指標之一[15-20,28,34,37,38,73,77]，主要包括血漿內皮素、降鈣素基因相關肽、血漿胃動素、胃泌素、表皮生長因子、胃黏膜血流量、外周血T 淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8、血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG、玫瑰花結形成率、血流變、胃黏膜結構組織中谷胱甘肽S 轉移酶-π 和環氧酶-1 蛋白水平、血清一氧化氮，結果提示治療組的干預措施對于這些指標均具有上調或下調作用。13 篇文獻對治療后的不良反應進行了記錄[42,45,46,49,51,55,60,64,66,70,73,78,79]，均未觀察到不良反應。另外，有2 篇文獻進行了生存質量SF-36 評分[27,43]，1 篇文獻使用NRS 疼痛積分來評定胃脘疼痛的改善情況[49]。

2.7 臨床試驗設計

在納入的73篇文獻中，共涉及慢性萎縮性胃炎病例數7 716 例，其中男性3 936 例（51.01%），女性3 389例（43.92%），其余391 例因未報道性別而無法確定。試驗平均樣本量105例，最小40例，最大420例。

對于隨機方法的報道，73 篇納入評價的隨機對照臨床試驗中有2 篇詳細描述了隨機序列產生的方法[36,76]。其余1 篇按就診日期單雙日分組[14]，7 篇按就診順序隨機分組[32,34,42,46,47,65,69]，16 篇報道使用隨機數字表[10,27,37,39,45,49,50,52-55,60,61,70,73,74]，其余試驗的隨機分配方案不清楚。有7 項研究寫明了脫落及剔除病例的標準[36,46,50,66,73,74,76]。采用改良Jadad 評分對納入文獻的質量進行評估，結果顯示，納入的73 篇文獻中，共有6篇[36,47,50,73,74,76]為高質量文獻。其余均為1-3分的低質量文獻。

3 討論

3.1 針灸治療CAC臨床研究的診斷標準

CAG 的診斷經歷了一系列的歷史演變，早在1728年Stahl 首次提出慢性胃炎的概念[81]，但由于缺乏客觀和直觀的診斷方法，臨床上若僅僅根據癥狀進行判斷是很困難的，亦無法對慢性萎縮性胃炎做出準確判斷，更是難以與消化性潰瘍及腫瘤相鑒別。直到1932年可屈式胃鏡的問世，人們發現胃鏡可以直接觀察到黏膜表面的變化并可進行取材做病理學檢查和診斷，人們對慢性胃炎有了較深入的了解，尤其是發現慢性胃炎中的腸腺化生及不典型增生均與胃癌的發生有關，幽門螺旋桿菌與慢性胃炎的發生亦關系密切。此后，不同國家、不同專業學會開始制定各自的分類法，國際上較常用的是Schindler 分類法、悉尼分類法（1990）和新悉尼分類法（1994）。雖然慢性胃炎的分類方法繁多，至今尚未達成被普遍公認的分類標準，但萎縮性胃炎這一分類始終是明確的。我國的CAG診治指南同樣經歷了幾個發展階段：1982 年在重慶制訂了《慢性胃炎的分類、纖維胃鏡診斷標準及萎縮性胃炎的病理診斷標準》試行方案；2000 年中華醫學會消化病學分會在井岡山通過了《全國慢性胃炎研討會共識意見》[82]；2003 年中華醫學會消化內鏡學分會制訂了《慢性胃炎的內鏡分型分級標準及治療的試行意見》[83]；而中華醫學會消化病學分會分別在2006 年、2013 年及2017 年制定了《中國慢性胃炎共識意見》[4,84,85]。

本研究所納入的文獻中關于CAG 的診斷標準，基本均采用臨床癥狀結合內鏡及病理表現綜合診斷的方式，由于萎縮性胃炎臨床表現特異性不強，故目前內鏡及病理診斷依然作為CAG 診斷的金標準。對于73 篇文獻分析得出最常使用的診斷標準為中華醫學會消化病學分會制定的《中國慢性胃炎共識意見》及2002 年的《中藥新藥臨床研究指導原則》[86]，可見研究者對于這兩個標準的認可度最高。此外，也不乏使用中西醫結合診斷標準及中醫病證診斷標準的文獻，還有部分使用了各類教材記載的診斷標準。值得注意的是，正確的診斷標準是開展臨床研究的先決條件，診斷標準的不統一可能導致納入病例的準確性受到影響，進而影響研究結論的可信性，在尚無法制定出普遍公認的診斷標準的情況下，使用國際公認的權威的專業學會所制定的共識意見或許較為妥當。

3.2 CAG的針灸治療方案

本研究顯示，目前針灸治療CAG 臨床研究的試驗組治療措施或為針灸療法結合藥物，或為針灸療法的單獨或組合運用，結果均顯示療效優于對照組。

治療組選穴以足陽明胃經、任脈、足太陰脾經及足太陽膀胱經所屬經穴使用最多，選用上述經脈的腹部、背部及下肢特定穴為主，其中，主穴以足三里、中脘、胃俞、脾俞及內關穴最為常用。足三里是胃的下合穴，也是胃經合穴，下合穴乃臟腑之氣下合于經脈的穴位，又“合治內腑”，故足三里常用來治療胃之疾患，古也有“肚腹三里留”之說。中脘為胃之募穴，內關為八脈交會穴之一，與沖脈合于胃心胸，通陰維脈，為治療胸脘疾患之要穴。胃俞為胃之背俞穴，俞、募穴是臟腑之氣血在人體前后結聚的地方，善調臟腑之氣。脾俞是脾之俞穴，脾與胃相表里，與胃俞相配共奏運化水谷之效。配穴的使用遵循辨證取穴的原則，即根據辨證分型，依其病性選擇穴性、經絡特性與之相配的穴位。概括來說，慢性萎縮性胃炎的針灸取穴有以下規律：①以特定穴為主；②臨床多以足三里、中脘、內關、胃俞、脾俞為基本組方；③配穴以辨證取穴為主。

針灸療法的單獨或組合運用占所有研究方法的37%，其中以針刺聯合灸法最多，少數研究使用穴位注射、穴位埋線、穴位敷貼等其他方法。本研究納入的灸法治療的文獻中以溫針灸相對常見，雖然提及其他各種灸法，但樣本量較少，并且在對照組的設立中并沒有灸法與針刺等針灸其他療法的對照研究。有研究表明近年來灸法治療慢性胃炎療效較為顯著[87]，包括艾條灸、隔物灸等多種傳統灸療方法，故有必要深入開展灸法對于CAG 的臨床及機制研究，以期為CAG的針灸治療提供更多的科學依據與參考方案。另外，關于針灸治療的頻率、療程及單次治療時間參差不齊，并未設立統一標準，今后可開展針灸治療CAG 最佳療程的研究，優化療程的長短及間隔時間，提高臨床療效。

3.3 針灸治療CAG臨床研究的療效標準及結局指標

在療效判定方面，本研究納入的文獻多采用符合中醫臨床特點的、包含主觀癥狀的中醫療效判定標準進行評定，但總體運用的療效標準較為陳舊，使用頻率最高的為1989 年中國中西醫結合研究會消化系統疾病專業委員會制定的《慢性胃炎中西醫結合診斷、辨證和療效標準》[88]及2002 年的《中藥新藥臨床研究指導原則》，僅有1篇文獻[65]運用了較新的2012年中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會制定的《慢性胃炎中西醫結合診療共識意見》[89]。

在臨床觀察指標的選擇上，大多選擇以綜合評定臨床癥狀、胃鏡、病理療效的總有效率為結局指標，但具體列舉前后積分情況的僅15篇，且大多未標明治療后胃鏡檢查的時間點，換言之，絕大多數研究采用主觀性較強的臨床癥狀或中醫癥狀積分的變化來進行評估，而內鏡及病理評分并未作為評定指標進行呈現，導致無法證明研究是否嚴格按照所采納的療效標準進行評判，不能明確針灸對于CAG 胃黏膜的修復保護以及病理檢查中萎縮、腸化及異型增生的變化，從而減弱了針灸療效的可信度。在遠期療效方面，僅1篇文獻[28]進行了15 年的長期隨訪，不足以判斷針灸治療CAG 的總體遠期療效。除了以上最常用的評定指標以外，也有不少研究進行了實驗室指標的檢測，從另一角度證實了針灸對CAG 的干預效果；此外，有2篇文獻[27,43]使用了SF-36 這一種小型生存質量調查表對患者的生理、心理等各方面的健康狀況進行了綜合評定，或許能為CAG的治療開拓新的視角。

3.4 針灸治療CAG臨床試驗的方法學質量

從本研究納入的隨機對照試驗文獻來看，目前針灸治療慢性萎縮性胃炎臨床試驗的方法學質量普遍較低，高質量文獻僅占8.2%。導致文獻質量普遍較低的原因可能包括：①未規范應用隨機化原則：隨機化原則是臨床試驗設計中必須遵循的原則之一[90,91]。多數試驗僅述及采用隨機分組，而未給予足夠的信息以判斷該研究是否適當地進行；②未進行樣本含量估計：樣本含量估計是指應用既有可靠的條件或數據，以科學、合理的原則估計科研試驗中所需要的最小樣本含量。樣本含量過小，則其檢驗效能低，影響對真實結局的論證強度；樣本含量過大，則會加大科研的難度和耗費不必要的人力、物力。因此，科學的樣本含量估計是臨床試驗過程中必不可少的一個重要步驟。而本次納入評價的文獻中均未描述樣本量的估計方法，因此，這方面亦是一項重大的缺陷；③未使用盲法：所有研究均未使用盲法，存在實施偏倚的高度可能性。由于針灸臨床試驗的特殊性，難以對受試者和針灸醫師實施盲法，但可對指標評價者和數據統計者實施盲法，即指標評價者和數據統計者并不知道受試者的分組情況。因此，在日后的臨床研究設計方面，需正確運用隨機分配方法和注意分配隱匿。另外，雖然針刺治療不易做到盲法，但在療效判定時，實施盲法評價，可避免和減少測量性偏倚，還需詳細記錄病例的失防和退出情況及不良反應等。同時還應結合針刺自身的特點，探索能夠反映針刺療效本質的評價體系。

3.5 針灸治療CAG臨床研究相關建議

根據上述對納入文獻的統計與分析，對未來針灸治療CAG 臨床研究提出幾點建議：①確立疾病的診斷金標準及統一的療效標準是進行高質量研究的基礎。對于CAG 的西醫診斷應以癥狀結合胃鏡病理結果的綜合診斷方式為標準，具體診斷標準采用國際權威專業學會的專家共識或指南。而對CAG 中醫病證研究目前缺少規范的診斷及證候分型，建議相關部門制定統一標準；②目前針灸治療CAG 臨床研究在穴位組成、輔助治療方法、治療時間、治療頻率、治療次數的選擇上均有很大差異，在未來研究中建議針對以上參數進行實驗與論證，形成針灸治療CAG 的最優化的基本治療方案，通過提高研究的可操作性和可重復性來嚴格控制研究質量，獲得更為可信的研究數據；③由于大多數研究缺少后續隨訪的實驗設計，難以評估療效的持續時間及遠期療效，建議未來的研究增加隨訪相關研究設計；④目前針灸治療CAG 臨床研究的質量差異巨大。由于針灸療法實施的特殊性，試驗過程中無法完全實現雙盲原則，建議未來研究采用高質量的隨機對照實驗，可通過降低選擇性偏倚、測量性偏倚和損耗偏倚等來降低研究總偏倚，或通過非穴位非針刺刺激法對照處理來降低偏倚，提高研究質量。

4 展望

本研究顯示近20 年來針灸治療慢性萎縮性胃炎的文獻呈逐年增多的趨勢，表明越來越多的醫生選擇采用針灸療法來干預CAG，值得欣慰的是針灸的療效在不斷地得到驗證，但在診斷標準、療效標準、實驗設計方案等諸多方面仍亟待統一與完善。在今后臨床工作中仍需開展更多設計嚴格、高質量、大規模、多中心規范化的隨機對照試驗，做進一步驗證支持，為臨床提供可靠證據。期待針灸治療慢性萎縮性胃炎有更多高質量的隨機對照試驗文獻發表，以作為循證醫學分析的科學證據。