偽狂犬病毒性腦炎1例報告

范佳 鄭祿祿 何俊瑛 惠海霞鄒月麗 辛子凱

偽狂犬病病毒(pseudorabies virus，PRV)又稱豬皰疹病毒Ⅰ型，為雙鏈DNA病毒，其在全世界廣泛分布，豬是PRV主要自然宿主和傳染來源，PRV對豬具有嗜神經性，但關于人感染PRV的報告很少。現報告1例偽狂犬病毒性腦炎病例，以提高對本病的認識。

1 臨床資料

患者男，59歲。主因間斷發熱、意識不清40d入院。40d前出現發熱，偶有咳嗽，無痰，體溫最高達39.5℃，未引起足夠重視，自行服用抗感冒藥物（具體不詳），癥狀未見好轉。后出現意識不清、乏力就診于當地醫院，行相關檢查后，考慮“腦炎”轉至省級醫院住院治療，行頭顱CT示：未見異常。入院后患者仍有發熱，并出現四肢抽搐，呼吸困難，不能除外“流行性乙型腦炎”，遂轉院入住ICU治療，給予氣管切開、抗感染、腦保護等綜合治療，后不排除邊緣性腦炎，給予丙種球蛋白治療，患者仍未見好轉。請河北醫科大學第二醫院會診，追問病史患者家中2個月內有大量病豬死亡，1個月前給病豬注射疫苗時劃傷手指，考慮病毒性腦炎可能性大，建議送檢腦脊液病原學二代測序，給予抗病毒治療。現為求進一步診治，遂收入我科。入院查體：體溫36.6℃，脈搏102次/min，呼吸20次/min，血壓116/78mmHg，發育正常，營養中等，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及大量濕羅音，兩肺底較重。心率102次/min，律齊，未聞及雜音，腹部平坦，觸軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。神經系統查體：嗜睡，雙瞳孔正大等圓，直徑約3.0mm，對光反射遲鈍，壓眶可見肢體活動，四肢肌張力高，雙側巴氏征（-），頸抵抗（-）。

頭顱MRI（2018年3月6日）示：胼胝體小軟化灶，右額葉、左頂葉慢性小缺血灶。頭顱DWI成像未見異常高信號。雙側上頜竇粘膜增厚，右側上頜竇炎癥。右側大腦后動脈P1-2段局限性狹窄。肺部CT（2018年3月6日）：雙肺背側墜積性改變可能性大，左肺上葉舌段條索。左肺上葉尖后段、右肺中葉微小結節。右肺尖小肺大泡。給予氣管切開、呼吸機輔助通氣，去甲萬古霉素抗感染、丙種球蛋白抗病毒增加免疫功能，甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓等治療。后河北醫大二院會診，考慮病毒性腦炎可能性大，不除外邊緣性腦炎，建議繼續保護腦細胞及促醒治療，復查腰椎穿刺，送檢腦脊液病原學二代測序。頭顱MRI回報：雙側大腦半球多發病變，以右側為著，考慮腦炎。腦脊液病原學二代測序示：偽狂犬病毒（豬皰疹病毒1），置信度高，特異序列數8。眼底檢查示：雙眼角膜清，瞳孔欠圓，直徑約5mm，對光反射消失。晶狀體輕度渾濁；右眼玻璃體渾濁；左眼玻璃體渾濁，視盤邊界欠清，動脈白鞘，靜脈迂曲，彌散片狀出血，網膜呈蠟黃，黃斑窺不清。考慮腦炎所致。明確診斷：偽狂犬病毒性腦炎。給予膦甲酸鈉聯合噴昔洛韋強化抗病毒治療，患者病情得到控制，但仍意識不清，咀嚼肌持續痙攣，肌張力高，轉入我院繼續治療，給予抗病毒、腦保護、抗感染、抗癲癇、緩解痙攣等綜合治療。后復查腦脊液二代測序結果轉陰。患者咀嚼肌痙攣癥狀緩解，神志轉清，偶可配合醫囑完成動作。病程第54天，頭顱MRI示：①左額葉、雙側顳葉、右側海馬區、雙側島葉、右側丘腦，胼胝體膝部右側異常信號，考慮炎性改變；②左側放射冠、雙側基底節區散在腔隙灶。患者生命體征平穩，精神狀態良好，可與家人簡單溝通，更換氣管插管金屬管，擇期拔除。病程第60天，患者未訴明顯不適，拔除氣管插管，患者好轉出院。2個月后對患者進行隨訪，頭顱MR示：幕上腦實質多發病變，較前進展。但患者一般情況較出院時有所改善，能在家人攙扶下行走，進行簡單對話，但留有明顯的智能損害。

圖1 頭顱MRI（2018年3月6日）：胼胝體小軟化灶，右額葉、左頂葉慢性小缺血灶。頭顱DWI成像未見異常高信號

圖2 頭顱MRI（2018年3月23日）：雙側大腦半球多發病變，以右側為著，考慮腦炎

圖3 頭顱MRI（2018年4月23日）：左額葉、雙側顳葉、右側海馬區、雙側島葉、右側丘腦、胼胝體膝部右側異常信號，考慮炎癥病變

2 討論

本病例主要特點：有與病豬密切接觸史；神經系統損害與體征：嗜睡，對光反射遲鈍。實驗室檢查：腦脊液病原學二代測序：偽狂犬病毒（豬皰疹病毒1）；膦甲酸鈉聯合噴昔洛韋抗病毒治療有效。綜合以上特點診斷為：偽狂犬病毒性腦炎。

偽狂犬病病毒（PRV）是一種在許多野生和家養動物中引起神經疾病的α皰疹病毒[2]，這一以豬為自然宿主的病毒，在人類中雖曾有疑似病例報道，但從無確診病例。國內GUAN等[1]報告了4例由偽狂犬病毒引起的腦炎病例，4例患者均與養殖場有密切接觸史，并至少1例曾在豬肉銷售或生產過程中受傷。4例患者均為急性起病，均在1～4d內出現急性發熱、意識障礙、抽搐發作和呼吸衰竭，且病情迅速惡化，所有病人均需入住ICU，3例需機械通氣，2例出現視網膜炎。腰椎穿刺顯示顱內壓升高和淋巴細胞增多。

關于治療，目前認為免疫功能健全的患者應盡早給予抗病毒治療。為避免可能出現的延誤，當依據患者的臨床表現，對高度懷疑病毒性腦炎即“疑似病腦”患者均應使用抗病毒藥物進行初始治療。推遲抗病毒治療（超過48h）會導致糟糕的預后 （包括眼部并發癥-急性視網膜壞死綜合征）[3]。該患者抗病毒治療滯后，等待腦脊液二代測序檢測結果陽性后才啟動抗病毒治療，雖強化抗病毒治療，但仍有惡劣的神經系統后遺癥，包括錐體外系癥狀，智能損傷等。目前關于偽狂犬病毒性腦炎的治療缺乏相關研究，本例依據重癥皰疹病毒性腦炎給予經驗性治療，膦甲酸鈉聯合噴昔洛韋增加了血腦屏障的透過率，最終取得了顯著療效。

隨著腦脊液二代測序的逐漸開展，其在不明原因腦炎患者的病原體檢測中優勢明顯，NGS在不明原因腦炎的診斷中起到了重要作用[4]。在臨床工作中如遇患者急性發熱、意識障礙、抽搐發作，常規治療效果不佳，且用神經系統疾病不能完全解釋，需詳細詢問有無豬飼養，豬肉生產加工史，并進行血清學、病原學檢測，以排除偽狂犬病毒性腦炎。根據此例隨訪發現，偽狂犬病毒性腦炎可醫可治，但早期誤診可能導致致殘率升高，影響患者智能及日常生活能力，正確認識偽狂犬病毒性腦炎，做到早診斷、早治療，有利于患者預后。