腦室-腹腔分流術失敗后行腦室-心房分流改良術治療難治性腦積水5例報告☆

羅海濤 呂世剛 肖爵賢 沈亞徐 劉俊 陳鵬 張焱 祝新根 程祖玨

腦積水是神經外科常見的疾病[1]，首選治療方式是腦室-腹腔分流術[2]。腦室-腹腔分流術存在分流管阻塞、感染等并發癥導致患者臨床癥狀反復出現甚至加重。部分患者即使多次進行調整分流管位置、調整壓力閥的壓力或反復行腦室-腹腔分流手術，分流效果仍不理想，臨床上將這類病人的腦積水稱為難治性腦積水。我科自2016年以來，對5例難治性腦積水患者運用改良微創技術行腦室-心房分流術[3]，術后短期及長期療效滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象2016年1月至2017年6月在南昌大學第二附屬醫院接受腦室-心房分流改良術的難治性腦積水患者。納入標準：①患者腦積水診斷明確，既往曾行腦室-腹腔分流術或分流端調整術2～3次，術前復查顱腦CT及MRI確診腦室-腹腔分流術失??；②患者有明顯臨床癥狀如頭痛頭暈、惡心嘔吐、反復發熱、意識障礙、步態不穩、腹部疼痛不適等；③患者及家屬有意愿行腦室-心房分流改良術。排除標準：①顱內感染、腹腔感染、引流管外露等；②心功能不全、房顫、先天性心臟病等；③凝血功能異常；④惡病質。5例患者中男3例，女2例，年齡35～74歲，平均53歲，曾行腦室-腹腔分流術或分流端調整術3～9次，平均4次。臨床表現：頭痛頭暈4例，惡心嘔吐2例，反復發熱2例，意識障礙3例，步態不穩3例，腹部膨隆4例，腹痛2例，腹部包塊1例。再次行手術原因：分流管腹腔端包裹3例，包裹性積液2例。

1.2 手術方法全身麻醉成功后，患者取平臥位，將原手術側肩部抬高，使左側（原術側）肩部及枕部呈過伸體位，頭部向對側旋轉，雙膝墊枕。切開耳后原手術切口，向頸側延伸至2cm左右，將腹腔端分流管從此處拔出，按壓檢查原儲液囊后見引流管有腦脊液滴出，確定分流管通暢后在近端分流管距壓力閥1cm處結扎離斷分流管，大致測量壓力閥至同側鎖骨中線第二肋間隙的距離，也即術前一天胸片定位標記心房大致位置，將分流管予以裁剪，并置入肝素鈉鹽水(20mg：100mL)中浸泡沖洗、備用。上訴操作較傳統經典術式的改良處體現在：較常規腦室-心房分流術省去了腦室穿刺引流術這一手術步驟，重復使用腹腔分流管，亦省去了重置分流管的操作。行頸內靜脈穿刺，穿刺點大概位于鎖骨與胸鎖乳頭肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區的頂點，穿刺針與體表呈30°～45°夾角，其刺入頸內靜脈后，根據回抽血液顏色確認穿刺成功，置入深靜脈置管導絲，將肝素鈉鹽水預處理過的、裁剪至合適長度的分流管地沿著導絲導入上腔靜脈-右心房交界處，此時行C臂機床頭攝片確定引流管置于心房處，拔出導絲后將分流管縫線固定于皮下防止移動。本改良技術采用頸內靜脈穿刺留置導絲將分流管直接送入右心房的方法，相比與傳統經典術式[4]（需解剖分離出面總靜脈和頸內靜脈，通過頸內靜脈、無名靜脈、上腔靜脈達到右心房），具有行程短、準確性高、操作簡便等特點。在穿刺點處順著皮紋方向橫向切開1cm大小切口，在通條粗絲線引導下將分流管逆行引導至耳后切口，將過長引流管修剪與原引流管的分流閥連接、固定。逐層縫合各切口，手術結束。

1.3 療效評估術后采用Salmon評分標準評定療效[5]，將臨床癥狀分為6個級別：基本恢復正常，明顯好轉，輕度改善，無變化，惡化，術后死亡。術后需要關注的并發癥包括顱內感染、靜脈血栓形成、感染性心內膜炎、心律失常等。

2 結果

2.1 術后近期療效5例患者手術過程均順利，術后1周復查顱腦CT示各腦室系統均有不同程度縮小，術后臨床癥狀5例均有顯著改善。術后Salmon評分標準達到“明顯好轉”及以上級別者認為治療有效，5例術后近期治療均有效。

2.2 術后遠期療效術后對5例患者進行電話和門診隨訪6～18個月，平均12個月。術后6個月復查顱腦CT提示5例患者的腦室較術前均有不同程度縮小，未再出現腦積水復發及加重。

2.3 術后并發癥2例患者術后住院期間出現低熱，行腦脊液、血液細菌培養陰性加強廣譜抗生素治療后恢復正常。5例患者在隨訪期間均無腦積水復發、顱內感染、靜脈血栓形成、感染性心內膜炎、心律失常等并發癥發生。

圖1 腦室-心房分流改良術術前顱腦CT示各腦室均有不同程度擴大，雙側腦室穿刺引流管在位

圖2 腦室-心房分流改良術后1周復查顱腦CT示各腦室系統均有不同程度縮小，胸部X線示分流管位于上腔靜脈-右心房交界處

圖3 術后12月隨訪復查顱腦CT提示腦積水未再復發

3 討論

腦積水手術治療方式主要包括腦室-腹腔分流術、腦室-心房分流術、腦室-矢狀竇分流術[6]、腰大池-腹腔分流術[7]及第三腦室造瘺[8]等。腦室-腹腔分流術是目前臨床上治療腦積水的首選方法，但仍可能出現腹腔端大網膜包裹、引流堵塞、不暢等并發癥[9]。有時經反復調整腹腔端或分流閥壓力值，仍然不能改善臨床癥狀，進而形成難治性腦積水。隨著腦室-心房分流術的手術方式及材料的不斷改進[10]，我們認為，腦室-心房分流術可以為治療難治性腦積水一種輔助補救手段。

本研究中所提出的腦室-心房分流改良術式較傳統經典術式的改良處體現在以下幾點：①采用腦室-心房分流改良技術，可以避免再次行腦室穿刺術，減少患者可能的醫源性顱腦損傷，縮短麻醉及手術時間；②術中采用頸內靜脈穿刺留置導絲將分流管直接送入右心房的方法，省去了傳統術式中的切開皮膚、解剖分離分流面靜脈和頸內靜脈等步驟，具有準確性高、操作簡便、縮短手術時間，減少醫源性損傷，減輕患者痛苦等特點；③降低手術耗材，沿用原有的分流裝置的腹腔引流管，無需使用新的引流裝置，明顯降低了手術費用。

本組采用改良技術的注意點：①首先明確原有分流管引流通暢，術前按壓儲液囊，儲液囊可以很好彈回復位，術中離斷腹腔端后按壓儲液囊，儲液囊復位無阻力，腦脊液引流通暢；②置入心房導管時，如患者出現心律的改變，導管置入應予以暫停，若停止置管后患者心律未恢復至正常，需將置入的導管拔除心房并予以調整后重新置入；③術中需嚴格執行無菌操作；④裁剪引流管時要有一定預留，待重新置入后進一步修剪；⑤深靜脈穿刺可在超聲引導下進行，以確保穿刺成功率；⑥選擇的深靜脈導絲應長于預留置入的引流導管長度，便于穿刺成功后順利將導絲拔除；⑦穿刺深靜脈預留引流管應行肝素化處理，防止血栓形成。

綜上所述，本研究中所提出的腦室-心房分流改良術治療難治性腦積水具有微創、簡便易行、減少手術步驟及耗材等優點，且能取得良好的手術效果，具有實用價值。