2015年天津市醫療機構精神衛生服務資源及利用調查

張佩佩，張寶霞，張 營，陳玉靜，陳聞錦，徐廣明*

(1.天津市安定醫院，天津市精神衛生中心，天津 300222；2.天津醫科大學，天津 300222*通信作者：徐廣明，E-mail：xugm@ymail.com)

精神衛生是影響經濟和社會發展的重大公共衛生問題和社會問題。2005年世界衛生組織(WHO)的全球疾病負擔(Global Burden of Disease，GBD)報告指出，傷殘調整壽命年(Disability Adjusted Life Years，DALYs)比例超過1%的疾病共28種，其中精神障礙有4種[1]，精神障礙中單相抑郁的DALYs達4.3%。預計到2030年，單相抑郁引起的DALYs損失將居首位，占疾病總負擔的6.2%[2]。楊功煥等[3]對中國疾病負擔的研究顯示，精神和行為障礙占全部DALYs的9.5%，占全部殘疾生命年(Years Lived with Disability，YLDs)的23.6%。2009年Phillips等[4]研究顯示，中國成年人的精神障礙患病率為17.5%。隨著我國經濟和社會的快速發展，精神障礙的患病率及心理問題的發生率呈不斷上升趨勢，精神衛生服務需求迅速增長[5-7]。然而面對精神障礙的沉重負擔及精神衛生服務的巨大需求，我國投入的精神衛生資源非常有限。馬寧等[8]2010年的研究表明，我國精神科床位數量不足，不能滿足目前的精神衛生服務需求；地域分布不合理，嚴重影響服務的公平性和可及性。楊桂伏等[9]2006年的研究顯示，天津市精神衛生資源的分布和服務利用極不均衡，存在資源相對短缺和利用不足。為貫徹落實《全國精神衛生工作規劃(2015-2020年)》，有必要在2015年重新開展一次精神衛生資源調查，以掌握截止2015年天津市精神衛生資源的現狀，為科學規劃天津市精神衛生服務體系、人力資源和服務發展提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

截止2015年12月31日，天津市所轄行政區域內由衛生計生行政部門批準注冊的，提供精神科門診、住院、心理或精神康復中至少一種服務的醫療衛生機構。包括精神專科醫院，開設精神/心理科的綜合醫院或中醫醫院，設有精神科的康復機構、保健院、衛生院，精神(心理)診所等。排除未注冊精神科醫生的空殼醫療機構。

1.2 調查工具

采用國家衛生和計劃生育委員會編制的《2015年全國精神衛生資源調查表》[8,10]收集納入的各精神衛生機構的基本情況(名稱、所在地、成立時間、機構類別、主管單位、機構等級)、床位數量、精神衛生服務人員數量和提供的醫療服務量等信息。

1.3 調查方法

本次調查為橫斷面調查。調查前由天津市衛生計生委疾病預防控制處以文件形式告知被調查對象本次調查的目的、意義和要求，并委托天津市精神衛生中心成立天津市精神衛生資源調查項目組。參加調查的醫療機構至少指定1名醫務管理人員作為本單位信息填報人。所有信息填報人均接受項目組為期半天的填表培訓。2016年8月19日-31日，各單位信息填報人填寫《2015年全國精神衛生資源調查表》并提交電子版和紙質版。

1.4 質量控制

項目組進行填表培訓時需告知填報人各項信息均應有所依據，調查表蓋醫院公章有效，并提供“醫療機構執業許可證”復印件、“醫療機構執業許可證副本”復印件、相關統計科室報表、相關衛生計生委文件等資料以備天津市衛生計生委實地復核。

數據匯總后項目組及時對各單位上報數據進行審核，對信息填寫不全或存在明顯錯誤的調查表向填報單位逐一電話核實。天津市衛生計生委隨機抽查本市5%的被調查機構進行實地復核，復核過程中若發現填寫不實，將對該填報人員填報的所有內容進行復核，同時復核其上級項目組復核人員所復核的全部數據。

1.5 統計方法

調查問卷經課題組審核，由兩人采用Epidata 3.1錄入數據；使用Excel 2007對調查數據進行描述性分析。

2 結 果

2.1 天津市精神衛生機構分類及床位數量分布情況

截止2015年，天津市共有39家具備精神衛生服務資質的醫療機構。按機構類別劃分：精神專科醫院14家(35.90%)、綜合醫院精神(心理)科15家(38.46%)、中醫院精神(心理)科7家(17.94%)、其他3家(7.69%)，包括2家未注冊精神科醫師的醫療機構和1家婦兒保健院精神(心理)科；按醫療機構等級劃分：三級醫院17家，二級醫院10家，一級醫院10家，未定級醫院2家；按區域劃分：15家位于市內六區，13家位于環城四區，5家位于濱海新區，6家位于其他五個遠郊區。天津市實際開放精神(心理)科床位5 662張，按人口密度計算為4.58張/萬人。其中精神專科醫院床位5 205張(91.93%)，綜合醫院精神(心理)科床位315張(5.56%)，中醫院精神(心理)科床位142家(2.51%)；按區域劃分：市內六區共有精神科床位2 108張(37.23%)，床位密度為4.76張/萬人；環城四區共有精神科床位3 044張(53.76%)，床位密度為12.80張/萬人；濱海新區共有精神科床位110張(1.94%)，床位密度為0.66張/萬人；其他五個遠郊區共有精神科床位400張(7.06%)，床位密度為1.03張/萬人。見表1。此外，39家精神衛生機構中共22家提供住院服務，17家僅提供精神(心理)門診服務。

表1 天津市精神衛生機構分類及床位數量分布情況(n)

2.2 天津市不同主辦單位精神衛生機構和床位數量分布情況

天津市精神衛生機構按行政隸屬關系劃分：政府主辦共29家(74.36%)，其中隸屬于衛生系統24家(61.54%)，民政系統2家(5.13%)，公安系統1家(2.56%)，教育系統2家(5.13%)；非政府主辦共10家(25.64%)，其中企業主辦1家(2.56%)，民營9家(23.08%)。天津市政府主辦醫療機構共有精神科床位2 814張(49.70%)，其中衛生系統1 796張(31.72%)，民政系統650張(11.48%)，公安系統368張(6.50%)；非政府主辦醫療機構2 848張(50.30%)。見表2。

表2 天津市不同主辦單位精神衛生機構和床位數量分布情況(n)

2.3 天津市精神衛生服務人員結構及分布情況

天津市39家提供精神衛生服務的醫療機構中，共有精神衛生服務人員1 689名。其中精神科醫生539名(31.91%)、護士1 080名(63.94%)、心理治療/咨詢師36名(2.13%)、公衛醫師4名(0.24%)、康復師11名(0.65%)、社會工作者19名(1.12%)，按人口密度計算，分別為4.36名/10萬人、8.74名/10萬人、0.29名/10萬人、0.03名/10萬人、0.09名/10萬人、0.15名/10萬人。按區域劃分：市內六區、環城四區、濱海新區及其他五個遠郊區分別有精神科醫生311名(57.70%)、145名(26.90%)、23名(4.27%)、60名(11.13%)，按人口密度計算，分別為7.02名/10萬人、6.10名/10萬人、1.38名/10萬人、1.55名/10萬人。見表3。

表3 天津市精神衛生機構人員結構及分布情況

2.4 天津市精神衛生資源利用情況

2015年天津市可提供住院服務的22家精神衛生醫療機構床位使用率中位數為96.36%，平均住院日中位數為71.50天，入院量為70 045人/年，出院量為69 199人/年。2015年天津市所有精神衛生醫療機構的門急診總量為1 239 272人次/年。市內六區的精神衛生醫療機構提供了全市75.15%的門/急診服務量和87.11%的住院服務量。環城四區的平均住院日最高(108.5天)，市內六區次之(73.50天)，濱海新區的床位使用率最低(85.62%)。見表4。

表4 2015年天津市精神衛生資源利用情況

3 討 論

本研究顯示，2015年天津市共有39家具備精神衛生服務資質的醫療機構，與楊桂伏等[9]的調查結果(60家)存在較大差距，可能原因是兩個研究對調查對象的納入標準不一致。在楊桂伏等[9]研究中，提供精神衛生服務的種類包括住院服務、門診服務、心理咨詢、精神科聯絡會診、心理測查等，而本研究僅包含精神科門診、住院、心理或精神康復中的至少一種服務，精神科聯絡會診、未注冊精神科醫生的空殼醫療機構未計算在內。2015年天津市提供精神科住院服務的醫療機構有22家，與杜長軍等[11]2006年研究中的21家差距不大，說明近10年來天津市提供精神科住院服務的醫療機構數量無較大幅度增加。2015年天津市實際開放精神(心理)科床位5 662張，床位密度為4.58張/萬人，較2010年的3.28張/萬人有明顯提高，也遠高于2010年全國平均水平1.71張/萬人，略高于世界平均水平4.36張/萬人[8,12]。天津市非政府辦醫療機構床位所占比重較大(50.30%)，提示鼓勵社會辦醫可能是提高床位密度的有效途徑。2014年馬寧等[13]的研究結果顯示，2015年天津市精神科床位密度已達到最低配置要求，但與中等配置要求仍有一定差距。

本研究中，按人口密度計算，天津市的精神科醫生為4.36名/10萬人，護士為8.74名/10萬人，高于2010年全國平均水平[14]，且已達到《全國精神衛生工作規劃(2015-2020年)》提出的至2020年東部地區每10萬人口中精神科執業(助理)醫師數量不低于3.8名的要求[15]。但天津市精神衛生醫療機構中的心理治療/咨詢師、公衛醫師、康復師、社會工作者分別為0.29名/10萬人、0.03名/10萬人、0.09名/10萬人、0.15名/10萬人，提示天津市提供精神衛生服務的人員結構不合理。2012年孫永發等[16]研究表明，精神衛生防治和康復人員嚴重短缺，臨床心理治療師、職業康復師、社會工作師等專業人員處于"極少或缺如"的狀態。2013年劉彩萍等[14]研究表明，中國精神衛生服務人員中精神科執業醫師所占比例高于一些中上等經濟水平國家(30% vs. 7%)，但中國精神衛生服務人員的總數量卻低于其他同等經濟水平國家，主要原因是中國嚴重缺乏臨床心理學家、精神社會工作者、精神康復師及其他非醫學精神衛生專業人員。因此，為了提高精神衛生服務可及性，改善精神衛生預防和康復相對薄弱的現狀，探索建立精神衛生預防、治療、康復服務體系和網絡，應加大對心理治療/咨詢師、公衛醫師、康復師等專業人員的培養，建立精神衛生多功能服務團隊。

本研究顯示，市內六區和環城四區的精神科床位分別占天津市精神(心理)科床位總數的37.23%、53.76%，精神科醫生分別占天津市精神科醫生總數的57.70%、26.90%，而濱海新區和其他五個遠郊區的精神(心理)科床位及精神科醫生所占比例很低，說明市內六區和環城四區的精神資源豐富。其中市內六區的精神衛生醫療機構提供了全市75.15%的門/急診服務和87.11%的住院服務，而環城四區僅提供了全市7.81%的精神科門/急診服務和8.81%的精神科住院服務，其他遠郊區盡管精神衛生資源匱乏，卻提供了全市9.52%的精神科門/急診服務，且床位使用率高于市內六區。提示天津市精神衛生資源的配置和服務利用不均衡，存在精神衛生資源豐富地區服務利用不足，而資源匱乏地區難以滿足服務需求的現狀。2015年陳艷等[17]研究顯示，我國精神衛生資源呈現全國范圍、省域范圍的多層次由中心地區到外圍地區的階梯狀非均衡分布特征，可能原因是中央財政衛生投入政策彈性問題、地方財政衛生投入政策執行問題、醫療機構自我補償能力問題等。2011年劉飛躍等[18]研究指出，以保羅·克魯格曼(Pual Krugman)為代表的經濟學家創立的核心-外圍模型可很好解釋目前中國精神衛生服務網點空間布局的成因。為提高精神衛生服務的公平性和可及性，縮小地區間差異，維護社會和諧穩定，建議政府短期內加大對偏遠轄區重性精神疾病患者的監管力度，精神衛生資源豐富的轄區應做好對偏遠轄區的對口支援工作；長期來看政府應制定長遠規劃，增加財政投入，加大偏遠郊區的精神衛生資源配置，協調精神衛生資源的合理使用。

本研究中，2015年天津市精神衛生醫療機構平均住院日為71.50天，遠低于2006年的107.3天[16]，說明天津市住院日較長的問題有所緩解，可能原因是近年國家加大財政投資，大力推廣醫院-社區一體化的精神衛生服務模式，越來越多嚴重精神障礙患者愿意接受社區隨訪服務[19-20]，從而減輕了精神衛生醫療機構的住院服務壓力。

綜上所述，在全國范圍內，天津市總體精神衛生服務資源相對充足，但資源分布和服務利用不均衡。本研究存在以下局限性，首先，本研究為橫斷面調查，僅能反映2015年天津市精神衛生服務資源分布和利用現狀，不能反映近年天津市精神衛生服務資源的動態變化；其次，對于實際參與嚴重精神障礙患者管理和治療工作但無精神科診療資質的精防機構及其人員、基層醫療機構(社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院)及其人員未納入本次調查范疇。