嚴重精神障礙社區(qū)管理治療典型案例分析

文 紅，王 丹，楊先梅，王 維

(綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000*通信作者：楊先梅，E-mail：yangxianmei85@163.com)

嚴重精神障礙是一組癥狀嚴重的疾病，患者社會適應(yīng)等功能嚴重損害、對自身健康狀況或客觀現(xiàn)實不能完整認識，或不能處理自身事務(wù)[1]。此類疾病不僅嚴重影響患者健康，還可能對他人生命財產(chǎn)安全造成危害[2-5]。規(guī)范并完善嚴重精神障礙管理治療工作機制和工作流程將直接關(guān)系到患者的康復(fù)及社會的和諧[6]。為進一步減少居家嚴重精神障礙患者社區(qū)管理治療缺陷及不良事件的發(fā)生，通過召開典型案例討論分析會，組織四川省21個市(州)衛(wèi)計委分管領(lǐng)導(dǎo)及精防機構(gòu)技術(shù)骨干135人，按片區(qū)分為4組，分別對4個典型案例進行分組團體討論，分析各案例相關(guān)危險因素并建立預(yù)警機制，以提升嚴重精神障礙社區(qū)綜合管理治療水平。

1 典型案例

1.1 案例1

王某，女性，30歲，再婚，農(nóng)民。戶籍地：A省B市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)。現(xiàn)居住地：B省C市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)。2012年在外務(wù)工期間出現(xiàn)精神行為異常，返回居住地C市，未到精神科診治。2013年某日，王某在家中用刀砍死自己的兩個孩子，砍傷丈夫和自己。警察強制將其送至C市精神衛(wèi)生中心住院治療，診斷為精神分裂癥，經(jīng)阿立哌唑10～30 mg/d及喹硫平50～200 mg/d等治療兩年多，以療效“好轉(zhuǎn)”出院。出院時主管醫(yī)生將患者發(fā)病報告卡及出院信息單通過《國家嚴重精神障礙信息管理系統(tǒng)》(以下簡稱“國網(wǎng)”)遷出至戶籍地。戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一直未接收也未拒回患者信息。患者出院后與前夫離婚，隨母親居住在C市，由其母親在藥店間斷購買抗精神病藥物給患者服用，未到專科醫(yī)院復(fù)診，未被納入社區(qū)管理。出院后半年患者再婚，婚后隨丈夫到外省務(wù)工，自行停藥。2016年隨丈夫回C市生活，2017年某日患者在家中用刀砍傷2位家人后跳入堰塘。其家屬報案并將其送至C市精神衛(wèi)生中心住院治療，診斷同前，給予阿立哌唑20～30 mg/d及喹硫平100～200 mg/d治療，住院治療2月后，以療效“好轉(zhuǎn)”出院。出院時主管醫(yī)生將患者出院信息通過國網(wǎng)遷出至居住地，居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及時接收并為其建檔、隨訪，目前規(guī)律服藥，病情穩(wěn)定。

1.2 案例2

劉某，男性，16歲，休學(xué)。戶籍地：B省C市A社區(qū)，常住地：B省C市B社區(qū)。2016年初，家人發(fā)現(xiàn)劉某有強迫癥狀，帶其到精神科就診，診治情況不詳。2016年底劉某因無法與同學(xué)相處而休學(xué)，被父母送至C市精神衛(wèi)生中心住院治療，診斷為精神分裂癥，予以氨磺必利400 mg/d治療，住院1月余以療效“好轉(zhuǎn)”出院，出院時C市精神衛(wèi)生中心將患者出院信息通過國網(wǎng)遷出至C市A社區(qū)，A社區(qū)拒絕接收。之后醫(yī)院反復(fù)遷出，A社區(qū)均無回應(yīng)。直至5個月后，患者母親持患者殘疾人證向A社區(qū)申請辦理重度殘疾人護理補貼，A社區(qū)方接收患者出院信息，并安排工作人員對患者信息進行核實，由于其登記地址與實際居住地不符，多次打電話無人接聽，社區(qū)隨訪工作一直未開展。患者出院后C市精神衛(wèi)生中心對患者進行多次回訪，均規(guī)律服藥，病情穩(wěn)定。期間患者母親在A社區(qū)為患者申辦了殘疾人證(精神殘疾2級)。2017年某日，劉某趁母親不在家、父親熟睡之際，攜刀具出門，在城區(qū)連續(xù)刺傷3人后自行返家，下午4時許再次攜刀出門時被警方抓獲。

1.3 案例3

張某，男性，22歲，未婚。戶籍地：B省D市A社區(qū)，常住地：B省D市B社區(qū)，常年與父親在外流動務(wù)工。2016年5月因精神行為異常在戶籍地精神病院住院治療，診斷為精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙，入院時簽署網(wǎng)絡(luò)知情同意書，同意社區(qū)管理。住院期間醫(yī)院為其建檔，并開展了兩次隨訪。住院1月余以療效“好轉(zhuǎn)”出院，出院時當?shù)鼐癫♂t(yī)院先將患者信息通過國網(wǎng)遷出至患者常住地衛(wèi)生院，常住地衛(wèi)生院以“沒有找到和無法聯(lián)系”為由拒絕接收。當?shù)鼐癫♂t(yī)院又將患者信息遷出至患者戶籍地衛(wèi)生院，戶籍地衛(wèi)生院接收了患者信息，于2016年9月對張某父親進行了首次電話隨訪，了解到張某病情穩(wěn)定，危險性評估為0級。2016年10月，戶籍地殘聯(lián)為患者辦理了殘疾人證(精神殘疾2級)。同年12月5日前后，精防醫(yī)師多次致電患者及其父親，均未取得聯(lián)系，12月7日將患者列入失訪。2017年2月6日上午，張某獨自乘車離家。2017年2月某日中午，患者在某省務(wù)工地面館就餐，與面館老板發(fā)生口角，用面館菜刀將其頭顱砍下，行兇后并未逃竄，被民警現(xiàn)場抓獲。

1.4 案例4

黃某，男性，23歲，在校大學(xué)生。戶籍地：B省D市A社區(qū)，常住地：E省某高校。2016年黃某出現(xiàn)精神癥狀，多次與他人發(fā)生肢體沖突。家屬于2016年8月將其送至B省D市精神病院住院治療，診斷為精神分裂癥，8月17日B省D市精神病院填報了發(fā)病報告。8月18日，黃某家屬在患者精神病性癥狀未完全緩解、自知力未恢復(fù)的情況下，要求出院，在該院醫(yī)生充分告知相關(guān)風(fēng)險后，家屬仍堅持出院，出院登記聯(lián)系方式為黃某姑姑的電話。

2016年8月24日B省D市精神病院進行了網(wǎng)絡(luò)發(fā)病報告信息錄入，10月該院直報1用戶對該患者進行了建檔及基本信息錄入，12月6日主管醫(yī)生補報了出院信息單，12月13日B省D市精神病院將患者信息遷出至A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一直未接收該患者信息，之后該精神病院于2017年2月21日及3月22日繼續(xù)將患者出院信息單遷至A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，3月24日A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接收了黃某的出院信息，并于當天上午與患者姑姑取得聯(lián)系，其姑姑稱黃某正在上學(xué)，一切正常，精防醫(yī)生當日進行了相應(yīng)的隨訪登記。3月25日下午，患者姑姑與A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站聯(lián)系，告知黃某在學(xué)校與兩名同學(xué)發(fā)生肢體沖突，致其二人重傷。

2 危險因素分析

在案例討論過程中，各小組選舉一名組長和兩名記錄員；主持人向大家報告典型案例的詳細情況，與會人員就案例細節(jié)提問；各小組成員記錄導(dǎo)致所討論案例危險行為發(fā)生的相關(guān)危險因素和改進建議，然后在小組內(nèi)報告，再通過團體討論的方式，形成該小組的共識。由各小組組長報告本組的討論結(jié)果，主持人匯集各組提出的危險因素與建議，形成分析報告和改進措施建議。

2.1 案例1危險因素分析

共25人參與案例1討論。案例1的危險因素主要有：信息流轉(zhuǎn)不暢(100.00%)，監(jiān)護人未盡到監(jiān)護職責(100.00%)，疑似患者的篩查不力和社會支持不夠(80.00%)。見表1。

表1 案例1危險因素統(tǒng)計

2.2 案例2危險因素分析

共40人參與案例2討論。案例2的危險因素主要有：信息流轉(zhuǎn)不暢(90.00%)，部門之間配合不力、信息交換不暢(62.50%)，各部門重視不夠、認識不到位、落實政策文件有差距(27.50%)。見表2。

表2 案例2危險因素統(tǒng)計

2.3 案例3危險因素分析

共30人參與案例3討論。案例3的危險因素主要有：信息交換存在問題、多部門協(xié)作存在問題(100.00%)，屬地管理不清(66.00%)，社會對精神病患者存在歧視(40.00%)。見表3。

表3 案例3危險因素統(tǒng)計

2.4 案例4危險因素分析

共40人參與案例4討論。案例4的危險因素主要有：信息流轉(zhuǎn)不暢，社區(qū)接收不及時(100.00%)，發(fā)病報告、出院信息錄入不及時(62.50%)，多部門合作的機制不健全(37.50%)。見表4。

表4 案例4危險因素統(tǒng)計

2.5 4個典型案例共同危險因素分析

以上4個案例存在的共同危險因素為：信息流轉(zhuǎn)不暢、部門間信息交換未開展、患者監(jiān)護責任未落實。分散性危險因素是疑似患者的常規(guī)篩查不力、精防人員能力不足、規(guī)章制度執(zhí)行不到位、社會歧視、精防人員責任心不強等。見表5。

3 危險因素防范

針對上述案例危險因素，建議從暢通信息流轉(zhuǎn)、強化協(xié)調(diào)配合、落實監(jiān)護責任、嚴格執(zhí)行制度、加強政策保障等方面對嚴重精神障礙患者社區(qū)管理治療工作進行完善。

3.1 暢通信息流轉(zhuǎn)

完善機構(gòu)間患者信息流轉(zhuǎn)工作流程；建立部門間信息共享工作機制；完善落實具有危險行為患者的網(wǎng)格化管理工作機制；建立流動人口精神障礙患者管理辦法；建立跨省、市、縣信息流轉(zhuǎn)責任人制度；建立省、市、縣重大事件逐級報告工作制度[7-8]。確保患者信息流轉(zhuǎn)規(guī)范暢通。

表5 4個案例共同危險因素統(tǒng)計(%)

3.2 強化協(xié)調(diào)配合

在縣級以上成立精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)建立精神衛(wèi)生綜合管理小組，在村(居)委會建立患者關(guān)愛幫扶小組[7]是進一步落實《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》提出的政府牽頭、部門合作、家庭社會共同參與的精神衛(wèi)生工作機制的具體體現(xiàn)[1]。由基層政府牽頭，多部門密切配合開展對疑似患者日常篩查、登記和管理工作是保障患者得到有效、規(guī)范管理的基礎(chǔ)[7-10]。

3.3 落實監(jiān)護責任

借國家以獎代補政策的落實，加強對患者監(jiān)護人的家庭護理教育，普及精神疾病可防、可治相關(guān)知識，幫助樹立治療、康復(fù)信心，降低患者及家屬的病恥感[6,9-11]，提高患者和家屬對嚴重精神障礙的應(yīng)對能力及治療依從性，增強監(jiān)護人履行監(jiān)護職責的能力。

3.4 嚴格執(zhí)行制度

通過強化對精神衛(wèi)生專科醫(yī)療機構(gòu)及綜合醫(yī)院精神專科醫(yī)生規(guī)范化治療及《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范》培訓(xùn)，提升對就診患者的登記、報告、隨訪、管理及綜合管理信息平臺的使用能力[7,11]；通過對精防機構(gòu)人員“嚴重精神障礙綜合管理信息平臺”、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、精神疾病診治技能等培訓(xùn)，尤其是對患者信息流轉(zhuǎn)、信息交換等工作內(nèi)容做到人人入腦、入心，不斷提升專業(yè)技能[7,10]；通過對相關(guān)部門人員工作職責及工作流程培訓(xùn)，不斷增強其責任意識及服務(wù)能力[7]；通過將嚴重精神障礙患者管理工作納入政府年度目標考核，定期檢查督查的工作方式，督促各級各類人員認真履職，對履職不到位、造成嚴重影響和后果的，嚴肅追究相關(guān)責任單位及責任人責任[1]。

3.5 加強政策保障

建議將嚴重精神障礙患者納入城鄉(xiāng)居民大病保險及疾病應(yīng)急醫(yī)療救助范疇；對生活困難的患者，基層幫扶關(guān)愛小組應(yīng)幫助其落實民政、殘聯(lián)等部門的相關(guān)保障政策[7,12-14]；全面落實已登記在冊患者監(jiān)護人“以獎代補”政策，明確其監(jiān)護責任。