基于冠心病全程管理的“治未病”理論和實踐

黃明艷,陳光,高嘉良,劉超,王階

(1.中國中醫科學院廣安門醫院心血管科，北京 100053；2.北京中醫藥大學)

冠心病是威脅人類健康的重要疾病，最新研究發現冠心病的死亡率仍處于上升階段，2015年中國城市居民冠心病死亡率為110.67/10萬，農村居民冠心病死亡率為110.91/10萬，與上一年(110.5/10萬、105.37/10 萬)相比略上升[1]?，F代醫學針對冠心病的防治已經取得了一定進展，心臟康復在中國開展20余年，主要針對冠心病的預防和康復，其在改善冠心病發病率和死亡率中發揮一定作用，與中醫“治未病”有異曲同工之妙。而早在秦漢時期的《素問·四氣調神大論》就提出“是故圣人不治已病治未病”，但是，目前“治未病”理論在冠心病的防治中尚未受到重視，未充分發揮其在冠心病全程防治中的指導作用。因此，本文將基于“治未病”理論，從改善危險因素、穩定斑塊以及預防介入術后再狹窄三個方面探討中醫藥在冠心病全程防治中的具體應用。

1 未病先防——改善危險因素

未病先防是通過改善冠心病易患人群的危險因素以預防冠心病的發生，研究顯示有效控制危險因素可明顯降低冠心病的發病率[2]。如《素問·刺熱論》曰:“病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病”。

1.1 飲食、運動和情緒調攝 通過飲食、運動和情緒調攝來改變不健康的生活方式可以降低冠心病的發病。研究發現約80%的急性心肌梗死患者有肥膩飲食和缺乏運動等不良生活方式[3]，飲食調攝是指對冠心病易感人群應嚴格控制脂肪和糖類物質的攝入，控制飲食總熱量，戒煙限酒，并增加蔬菜水果的攝入。高膽固醇飲食可以導致脂質代謝紊亂，從而形成動脈粥樣硬化，最終導致冠心病,高熱量飲食會使體質量增加從而導致肥胖，而肥胖者合并冠心病較正常體質量者多[4]，吸煙和大量飲酒人群中冠心病的發病率高[5]。蔬菜、水果的特點是低鈉、高鉀、富有葉酸，且含有大量的維生素和纖維果膠，其可降低人體對膽固醇的吸收，并可提高纖維蛋白溶解活性從而防治冠心病[6]。運動調攝可選擇太極拳、八段錦和易筋經等中醫傳統功法，一方面，運動可增強正氣，以抵御外邪如病毒和肺炎支原體等冠心病危險因素的感染，如《黃帝內經》所述：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，另一方面，運動有助于降低血脂、血壓、血糖，促進側枝循環的形成，增加運動耐力，改善心功能，并可調暢情志[7]。研究顯示太極拳可有效的改善高血壓、高血脂和糖尿病等冠心病，并可幫助改善患者的抑郁和焦慮情緒狀況,提高患者的心理健康水平[8]。研究顯示對冠心病患者進行飲食和運動調攝可使其血糖、血脂和血壓明顯降低，體質量減輕，可明顯降低冠心病的危險因素[9]。冠心病是一種心身疾病，其發生與心理社會因素密切相關，焦慮和抑郁是誘發冠心病的發生的主要情緒障礙，有調查結果顯示冠心病患者中焦慮和抑郁的患病率分別為48.04%和51.96%，高于一般人群[10]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸疤竦摕o，真氣從之，精神內守，病安從來?”，情緒調攝包括心理干預和認知行為療法等，其主要通過減輕或消除焦慮和抑郁等情緒障礙來預防冠心病的發生。研究表明，焦慮和抑郁等心理應激易引發心血管疾病，對患者進行心理干預有助于使其建立積極樂觀的情緒，有助于改善血管內皮功能，并可阻斷精神情緒因素促發冠心病的環節，以預防冠心病的發生[11]。

1.2 調理易患體質 調理冠心病易患體質主要通過改善冠心病危險因素來預防冠心病的發生，體質表現為人們對某些疾病的易感性,冠心病易患體質的形成與冠心病的危險因素相關，主要包括高血脂、糖尿病和高血壓等。有學者[12]對364例高脂血癥患者進行研究發現瘀血質、痰濕質和濕熱質的三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇均值升高，顯著高于其他各型。有學者對100例2型糖尿病合并高脂血癥患者中醫體質進行研究發現濕熱體質的膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇均值最高，有研究通過對7 782例高血壓患者進行調查發現痰濕體質是男性和女性高血壓的主要體質影響因素[13],有調查發現濕熱質、痰濕質和血瘀質患者C反應蛋白和血脂水平較其他類型體質患者有明顯升高[14]。由此，我們推斷出冠心病的易患體質主要包括痰濕體質、瘀血體質[15]和濕熱體質[16]，王琦教授最早提出了痰濕體質是冠心病的易患體質,并對265例患者進行調查發現痰濕體質的發生率為58.5%，痰濕體質多見形體肥胖者，即“肥人多痰濕”，臨床表現為面部油脂多，汗多而黏，胸悶，痰多，大便黏膩，小便不多或微渾，舌胖，苔白膩，脈滑等[17-18]?，F代研究發現白術、薏苡仁、蒼術、茯苓和半夏等化痰祛濕中藥可通過改善血脂、降低血糖、控制血壓、改善血液流變學、抗炎、抗氧化和抗缺血等機制預防冠心病的發生[19]。有研究[20]以半夏白術天麻湯對150例痰濕體質高血壓進行干預發現中醫體質調理具有改善患者臨床癥狀，防治高血壓的發生、發展和提高生活質量的作用。瘀血體質平素面色晦暗，容易出現瘀斑，易患疼痛，口唇暗淡或紫，舌質暗伴瘀斑瘀點，舌下靜脈曲張，脈象細澀或結代[18]。瘀血體質者處于高凝狀態，易致血栓形成而發生冠心病[21]。活血化瘀中藥主要通過改善血液流變學、改善血流動力學、改善微循環障礙、抗血栓和降血脂來發揮抗動脈粥樣硬化和心肌缺血的作用，進而以預防冠心病的發生[22]。研究[23]顯示通心絡具有降低高血壓、高血糖合并高血脂大鼠血壓、血糖、調節血脂及改善糖耐量受損,減少左室收縮末容積,改善心臟收縮功能,抑制心肌重構及降低頸動脈壁厚度的作用，以預防冠心病的發生。隨著全球氣候變暖，社會競爭壓力增大，濕熱體質呈逐漸上升趨勢，越來越多的臨床事實證明濕熱體質是冠心病發病的重要體質基礎之一[24]。濕熱體質多表現為平素面垢油光，易生痤瘡粉刺，身重困倦，小便短赤，容易口干、口苦，舌紅，苔黃膩，脈滑數等[18]，臨床常用葛根芩連湯、溫膽湯、小陷胸湯、龍膽瀉肝湯、三仁湯和茵陳蒿湯等加減。研究顯示小陷胸湯能有效地降低患者的血糖，改善患者的血脂，糾正糖尿病前期痰濕蘊熱偏頗的體質，達到逆轉和阻止疾病發展的作用[25]。

2 既病防變——穩定斑塊

冠心病是慢性進展性疾病，不穩定斑塊破裂致血栓形成是引起急性冠脈綜合征的主要病理機制。認識疾病的發展規律，有助于指導我們臨床治療，如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證篇》：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，因此，運用中醫藥穩定斑塊以降低心臟終點事件，是冠心病全程防治的重要環節，符合中醫“既病防變”的”治未病”思想。斑塊的形成來源于脂質在內皮下積聚和血栓形成，斑塊的穩定性與炎性反應密切相關，中醫學認為痰瘀互結是斑塊形成的基本病機，熱毒內蘊與炎性反應相關，中藥可通過化痰活血以抑制斑塊進展，清熱解毒以防止斑塊破裂，共同發揮穩定斑塊的作用。

2.1 化痰活血——抑制斑塊進展 中藥化痰法和活血法常聯合使用以抑制斑塊進展。隨著動脈粥樣硬化程度的增加，痰濁證，瘀血證逐漸增加[26]，痰瘀互結是斑塊形成的主要病機[27]，痰濁和瘀血都為有形之邪，痰濁浸淫脈道，形成脂質斑塊的重要組成部分，現代研究發現冠心病痰濁證與血脂代謝異常密切相關[28]，在長期血脂異常的基礎上，低密度脂蛋白膽固醇通過受損的內皮沉積于管壁內膜，被巨嗜細胞吞噬轉變為泡沫細胞形成最早的脂質條紋?，F代研究認為，脂質過氧化作用是中醫“痰瘀相關”的中心環節，過氧化脂質是血管內皮損傷的重要因素，而內皮損傷引起血小板聚集和血栓形成是由痰致瘀的主要病理過程[29]，明代醫家虞摶曰:“津液黏稠，為痰為飲，積久滲于脈中，血為之濁。”痰濁凝滯，日久化瘀，痰瘀互結，著于血脈，最終形成動脈粥樣硬化斑塊，如《丹溪心法》：“痰挾瘀血,遂成窠囊”。因此，應用中藥化痰活血以防止痰濁的質變(過氧化)比單純化痰(降脂)對防治斑塊進展更有意義，有實驗通過比較活血化瘀法、健脾化痰法和痰瘀同治法對實驗性高脂血癥家兔主動脈內膜脂斑形成和脂質水平的影響，研究發現痰瘀同治組作用最明顯[30]。陳可冀院士亦提出了在冠心病的治療中祛濁利濕法應與活血化瘀法并重[31]。中藥化痰活血可通過降脂、抗血小板聚集、抗氧化、保護內皮細胞和抑制平滑肌細胞增殖等途徑以抑制斑塊的進展[32]?，F代研究發現痰瘀同治方脂泰膠囊可以阻止斑塊增厚,減少斑塊內脂質壞死中心的形成以抑制斑塊進展[33]。

2.2 清熱解毒——防止斑塊破裂 中藥清熱解毒主要通過抗炎以防止斑塊破裂。炎性細胞通過介導一系列炎癥免疫反應，促進平滑肌細胞減少及細胞外基質降解，使斑塊不穩定、破裂而形成血栓。感染亦可激發機體產生炎性因子，其在不穩定斑塊形成和破裂過程中也發揮一定作用，有研究證明肺炎衣原體感染對斑塊的不穩定性有影響[34]。熱毒致病與炎性反應有相似點，中醫學認為，“熱為火之漸,火為熱之極,毒為火之聚,火熱之邪蘊蓄不解成為熱毒”，且“毒邪最易腐筋傷脈”，故熱毒積聚于心易致心絡壁潰爛和糜爛，致使心絡平滑肌細胞凋亡，斑塊纖維帽厚度變小而致斑塊潰瘍，致使穩定斑塊質變為易損斑塊?！盁o邪不有毒,熱從毒化,變從毒起,瘀從毒結”，斑塊破裂發生急性冠脈綜合征致病嚴重，嚴重者傷人性命的發病特點與熱毒致病驟發性和傳變迅速的特征相一致。有研究[35]顯示易損斑塊血管較正常血管溫度升高，其溫度升高與巨嗜細胞數量增多和體內炎性反應相關，進一步揭示了炎癥與熱毒的相關性。中藥清熱解毒不僅可以抗病毒等外源性之毒，亦可抑制炎癥介質的合成和釋放，共同發揮穩定斑塊的作用[36]。臨床常用黃連、金銀花、穿心蓮、黃芩和牡丹皮等。有研究將143例冠心病患者分為2組，對照組予西藥常規治療，治療組在西藥常規治療的基礎上予復方雙花顆粒，結果顯示以清熱解毒為功效的復方雙花顆粒(金銀花、黃芩、知母、虎杖、葛根)組能更好的降低C反應蛋白和白細胞計數，抑制冠心病炎癥發展，穩定斑塊，降低冠心病主要不良事件的發生[37]。

3 愈后防復——預防術后再狹窄

冠心病經皮冠狀動脈介入治療術后，進入臨床緩解期或相對穩定期應積極治療，以防止病情復發，如《世補齋醫書》：“病加于小愈，故病后之謹慎當十倍于病前”。研究顯示介入術后3個月至6個月的支架內再狹窄率已高達20%。大病之后，正氣未復，瘀血內停是冠心病復發的基本病機。有研究顯示冠心病介入術后再狹窄患者最常見的證候要素為血瘀證和氣虛證[38]?！堆C論》：“刀傷乃是氣分之血，故宜補氣以生血，氣達患處乃能生肌，氣充肌膚乃能行血”，活血化瘀，補益正氣是預防術后再狹窄的主要治法。

3.1 活血化瘀，調通脈道 中藥活血化瘀可預防支架術后再狹窄，研究顯示冠心病介入術后患者的血瘀狀態與再狹窄的發生密切相關，血瘀可能是再狹窄發生過程中的主要環節[39]。陳可冀院士[40]認為以介入手術治療冠心病，從中醫角度來看屬于外源性創傷，血液滲灌于裂隙，形成“離經之血”，屬于中醫“血瘀證”范疇，并提出“術后必留瘀”。中藥活血化瘀主要通過抑制平滑肌細胞增殖、抗血小板激活和抗血栓形成等以預防支架后再狹窄。研究發現血府逐瘀濃縮丸可明顯降低實驗性動脈粥樣硬化兔主動脈內膜斑塊面積，并可抑制平滑肌細胞增殖,并可明顯改善冠心病PCI術后的血瘀癥狀和心絞痛的復發率,其對術后再狹窄有一定的防治作用[41]。

3.2 補益正氣，固本培元 補益正氣有助于預防冠心病介入術后再狹窄，如《內經》云：“正氣存內，邪不可干”。有研究顯示冠心病介入術后氣虛證加重[42]，氣虛原因有二：首先，冠心病為慢性進展性疾病，久病之后，正氣虛弱，即“久病必虛”。其次，介入術具有“活血化瘀”之效，屬于中醫的“祛邪”療法，易損傷正氣[43],即名老中醫鄧鐵濤指出的“術后必傷氣”。氣虛病位在心，與脾和腎密切相關相關，心主血脈，心氣虛則血液運行不暢易形成血瘀；心腎相交，腎精不足，心無腎水之滋養則火熾，心火灼傷血液而形成瘀血；脾虛氣血生化失源，心失所養，心氣不足則血行瘀滯；脾腎虧虛，水液代謝失常，痰瘀阻塞脈道，均可引起再狹窄。故補益正氣當以補腎健脾養心為主，臨床常用黃芪、人參、地黃、菟絲子和淫羊藿等。藥理研究顯示黃芪能使血管擴張，改善血流動力學，抗血小板聚集，降低血黏度，并具有抗氧化作用[44]。中藥補益正氣可通過抗血小板聚集和抗血栓形成等作用來預防支架術后再狹窄，臨床多與活血藥聯合使用以增強療效，如有研究顯示人參、三七、川芎提取物能夠降低血管平滑肌細胞的增殖水平，并減少負性細胞因子的表達[45]。