針刺結合穴位按摩法在腦卒中吞咽康復中的應用研究

羅蕾蕾,吳鳴,范連彬,馬歡歡

[1.安徽阜陽市人民醫院,a疼痛科，b康復醫學科，236001；2.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)康復醫學科]

中風是三大殺手之一，是危害人們生命和健康的原因。中風的發病機制是“安腦竅、藏靈、自旋導氣”，吞咽困難是其中之一。因此，治療原則是“補氣導氣，養陰三經、經絡”。由于患者進食進飲困難，發生營養障礙、誤吸、吸入性肺炎及窒息等嚴重并發癥風險高，嚴重影響患者的生活質量[1]。因此，腦卒中吞咽障礙的患者應盡早進行吞咽功能訓練，結合飲食管理，從而減少肺部感染發生率[2]，提高康復治療效果。本研究旨在探討針刺結合穴位按摩的康復治療方法，觀察腦卒中后患者吞咽康復治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年8月至2017年12月在阜陽市人民醫院康復科收治住院及門診腦卒中后吞咽障礙的患者60例，按照隨機數字表法分為研究組30例,對照組30例。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：兩組一般資料對比，P均>0.05

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合全國第四屆腦血管會議制訂的腦卒中后吞咽障礙診斷標準；(2)首次發病合并進食、進飲障礙者；(3)非環咽肌失弛張者；(4)MMSE評分>24分，認知狀況良好者；(5)可進行言語交流；(6)家屬及患者均履行知情同意手續；(7)能連續接受30 d吞咽康復治療不脫落者。排除標準：(1)不符合納入標準者；(2)無法完成整個進食治療過程者；(3)嚴重心腦腎功能不全及精神疾病等；(4)治療過程中病情加重者。

1.3 治療方法 對照組：采用針刺結合吞咽康復治療，每日1次30 min吞咽康復，針刺水溝，治療1次，15 min，30 d為1個療程，以上治療每周5 d。研究組：在完成對照組每日治療基礎上，增加2次進食前穴位按摩結合攝食訓練，每天午餐和晚餐前1次，每次15 min，30 d為1個療程，以上治療每周5 d。

吞咽康復治療：(1)吞咽活動的基礎訓練，包括口咽面訓練、舌肌功能訓練、咽反射訓練、唇部練習、屏氣發聲訓練、呼吸訓練、咳嗽能力訓練、構音訓練等、促進舌體運動；(2)適應及補償技術訓練，如側方訓練、聲門上訓練、聲門閉合功能訓練；(3)攝食訓練，本著先易后難的原則，根據體位差異，適度把握一口量，調整進食速度，避免2次食物重疊入口；食物的選擇及性態：以柔軟、易于咀嚼、有適當的黏性、不易松散、密度均勻，通過咽及食管時容易變形，不易在黏膜上滯留等為宜。

針刺治療：每日1次針刺水溝穴15 min。

穴位按摩治療：枕部三穴：啞門、風府、風池；咽喉三穴：廉泉、人迎、天突。面部三穴，頰車、下關、承漿，水溝；手法要點：手法輕柔主要采用手指點、按、揉、推，每次15 min；腕微屈，以食指、中指、無名指指腹順時針環旋摩動穴位，力度由小到大，以患者感到局部“酸痛”、能承受為度[3]，以上治療均每周5 d，每天2次，按摩時可囑患者進行代償性吞咽訓練。每次進食后做好口腔護理。

1.4 療效評價 在治療前和治療30 d后采用洼田飲水試驗、吞咽功能評估、攝食功能評估對患者進行吞咽功能評定。同時記錄在治療期間發生肺部感染的人數。

洼田飲水試驗：先讓患者取坐位或高于30°的半臥位，再讓患者像平常一樣喝下30 mL水，然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。評估：Ⅰ級：在5 s內1次喝完，無嗆咳；Ⅱ級：分2次以上喝完，無嗆咳，5 s以上完成；Ⅲ級：能1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級：常常嗆咳，難以全部喝完。Ⅰ級為正常；Ⅱ級為可疑，Ⅲ級以上為異常。

療效判定：①痊愈:吞咽困難消失，飲水試驗評定Ⅰ級；②有效:吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定提高2個級別；③好轉:吞咽困難改善，飲水試驗提高1個級別；④無效:吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定無變化。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件分析數據。計數資料以例數及率描述，采用χ2檢驗;等級資料的比較采用秩和檢驗。部分資料為計量資料，組間比較為t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吞咽功能評級比較 組內治療前后比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組比較：治療前兩組吞咽功能評級相近(P<0.05)，治療后研究組療效明顯：兩組吞咽功能評級比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，即研究組吞咽功能障礙改善情況優于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療前、后吞咽功能評級情況[例(%)]

注：兩組治療前比較，Z=0.117，P=0.907；兩組治療后比較，Z=3.093，P=0.002；對照組治療前后比較，Z=2.006，P=0.045；研究組治療前后比較，Z=2.123，P=0.034

2.2 肺部感染指標 研究組與對照組相比，肺部感染情況發生率低，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后肺部感染情況的比較[例(%)]

注：兩組肺部感染率比較，aχ2=4.706，P=0.030

2.3 療效比較 兩組患者治療前、后吞咽轉歸情況差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療效果比較

注：兩組總有效率比較，Z=2.736，P=0.006

3 討論

吞咽康復治療時結合進食過程管理，不僅僅改善其吞咽功能情況，同時從吞咽結構、個人及外界環境共同參與醫學生物社會活動[4]。患者在接受針刺、穴位按摩結合吞咽治療后，吞咽能力均有明顯改善，對于出院后家庭康復實施，患者和家屬的依從性均會提高。

中醫學認為，中風后吞咽功能障礙屬于中風后后“喉痹”范疇,《金匱要略·中風歷節病》云：“邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。吞咽障礙為本虛標實，肝腎不足，氣血衰少為本；風火相煽、瘀血內停、痰濁阻絡為標。其病位雖多在舌咽、腦，但與心、肝、脾、肺、腎有關。故治療上以通利咽喉、活血理氣和祛痰開竅為治則。根據“經絡所過，主治所及”“穴位所在，主治所在”的機制取穴。通過局部取穴、循經取穴、辨證取穴相結合，啞門及風府位于項部，通過刺激二穴具有緩解局部軟組織狀態，減輕周圍組織壓迫，改善椎一基底動脈血液供應，促進皮質延髓束的恢復。風池的作用疏肝理氣，養血健腦，豁痰利咽；廉泉為任脈穴，為局部取穴，深刺廉泉可激發舌咽之經氣，通利咽喉。人迎 、天突二穴為局部取穴，位于頸前部，可使食管蠕動增強。頰車、下關二穴位于面頰處，刺激二穴位可疏利關節，減少食物殘留。承漿位于口唇周圍，具有增加口輪匝肌肌力，改善咀嚼功能的效果,本研究與國內專家研究[5-7]結果所取得的療效有相同之處 。本組通過每日一次進餐前水溝穴針刺，結合進餐時的吞咽穴位按摩，吞咽肌群的使用得到有效地協調，從而改善吞咽功能。針刺時患者表示疼痛，疼痛可醒腦通竅。水溝穴是手陽明、足陽明、督脈交匯穴，作為一種疼痛刺激，有助于迅速啟動代償機制，取得良好的臨床療效，與Zhang等[8]的研究結果一致。

針刺與穴位按摩的中醫治療措施，結合吞咽康復治療，能明顯提高患者的吞咽能力，使腦卒中相關性肺炎感染率下降。