醫療體系供給側結構性改革：大醫院跳出發展“陷阱”全盤皆活

■ 閻惠中

黨的十九大貫徹新的發展理念，對供給側結構性改革這條經濟工作主線進行了新的定位，提出了新的要求。2018年政府繼續把供給側結構性改革作為工作重點，必須深刻認識供給側結構性改革的重要性與緊迫性。我國醫療體系的根本問題也在供給側，已經不在需求側。我國大型公立醫院快速發展，已經跌入了過度擴張的發展“陷阱”，并導致整個醫療體系陷入了頭重腳輕的發展“陷阱”。陷阱，外表上不容易看到危險性，但掉下去很難上得來。使用“陷阱”這個概念作標識符，意在說明大醫院過度擴張、基層醫療機構萎縮、醫療資源分布失衡的嚴重性。要跳出這個發展陷阱，就要提高政治意識，緊跟黨中央的戰略部署[1]，把工作著力點轉到供給側結構性改革上來，提出更精準、更有力的政策，把改革的主要對象轉到大型公立醫院，進而解決整個醫療體系的問題。

1 大型公立醫院是我國先進醫療生產力的代表，但過度擴張致使醫療體系跌入頭重腳輕的發展“陷阱”

我國醫療體系的問題，供給與需求兩側都存在。供給與需求二者同生共存，是醫療體系管理與調控的兩個方面。在經濟與社會發展的不同階段，管控著力點依據主要矛盾與矛盾的主要方面來決定。改革開放初期，醫療需求不足的矛盾比較突出，廣大農村原有的醫療體系被破壞，三級合作醫療制度喪失功能，城市的醫保也不完善。小病拖、大病扛，是常見現象[2]。醫療需求側的問題涉及需求意愿與需求能力，提高有效需求能力成為當時改革的著力點。20世紀90年代，國家從構建醫保制度入手，增加財政投入。2003年，“非典”爆發，成為重要轉機，陸續出臺了針對農村與低收入群體的衛生政策，加快建設新型農村合作醫療制度和城鎮居民醫保制度。每一次醫保力度大的增長，醫院都能感覺到就醫潮的涌動。現今，醫保全覆蓋的目標已經達成，住院費用報銷70%左右（大病醫保可報銷90%），患者仍要負擔相當費用。醫保尚有待完成去碎片化改革，對醫院的激勵與控費機制仍需強化，但畢竟大大提高了醫療保障能力，醫保的發展成為醫療體系需求側改革的重大成果[3]。

公立醫院在改革開放初期，由于得不到充分的財政保障，為了生存與發展，擴大醫療服務，開展了一系列優質服務活動。延長門診時間，改善門診接診，開展預約門診，病房加床，開展整體護理，臨床科室實行主診醫師負責制……這一切都起到了改善服務、方便患者的效果，產生了擴大需求、吸引患者的作用。

醫療體系需求側的變化，使醫院獲得了生存發展能力。由于有了醫保付費與自收自支的寬松政策，加上種種不合理收費，醫院逐年增加了收支結余，一大部分轉化為發展資金。盡管很多醫療服務價格低于成本，但新引進的高新技術給了醫院自我定價的機會，以高于成本的價格收費，過度利用，大大增加了醫院收入。醫院獨特的創收能力加上西方經營管理、營銷管理理論與方法的進入，大醫院快速發展起來。一所所3 000～5 000張床位的醫院樓群在城市崛起，自費購買了先進的醫療設備，集中了著名的醫療專家，引進了國外先進的醫療技術（有些技術已領跑世界），建立了現代質量管理體系，越來越接近發達國家醫院的水平，成就了缺失公益性的卓越。由于大醫院與小醫院在醫療價格上沒有差別或差別較小，患者涌向大醫院。盡管大醫院在過度擴張，仍是“門診一號難求、病房一床難求”，顯示出居民對大醫院的高度依賴。而此時的基層醫療機構日漸萎縮，設施得不到更新，僅有的一些技術人員不斷流失，對小病與慢性病患者漸漸喪失了吸引力。當人們在欣賞大醫院的輝煌景象時，加強基層的問題逐漸提上議程。財政加大了對基層的投入，調動大醫院的技術力量加強基層，從短期醫療隊發展到組建醫聯體。應該肯定醫聯體的效果，使基層增加了活力，少數大醫院的門診量在減少，有的大醫院關閉了一些普通門診。有些地區提高了基層醫護人員的固定收入，醫生們被“養”了起來。由于許多患者還是希望去大醫院，于是有些基層醫生順勢把患者繼續推向大醫院。醫療體系這種畸形發展的局面積重難返，一時難以從頭重腳輕的發展“陷阱”中跳出來。大醫院過度發展與基層醫療機構發展不足并存，總體上造成了醫療體系供給側結構性問題。這些年大醫院的很多改革，多屬于服務改進，很少觸及結構調整。政府增加了財政投入，但醫療費用增長仍不容樂觀。2017年7月8日《健康報》頭版頭條《讓醫療費用告別野蠻生長》表明了問題的嚴重性[4]。

2 醫療體系存在“二重供給結構”，突出了政府應承擔的責任

醫療體系供給側結構調整難度大，其中一個原因是存在著“二重供給結構”。認清這個“二重供給結構”很重要，可以找到調整難度大的原因，并有助于弄清結構調整的責任，找到結構調整的突破口，努力跳出發展“陷阱”。

醫療體系供給側不僅存在著醫院與患者的供需關系，還存在著政府與醫院的供需關系。公立醫院由政府舉辦，政府處于供給側，向醫院提供財政支持。政府供給公立醫院是一種社會責任。英國的公立醫院很多，政府壓力很大，醫院的工作效率不高，但政府仍在繼續維持著公立醫院。我國是發展中國家，改革開放初始階段，政府財力有限，首先支持基礎經濟建設，對醫療、教育、文化、環境保護等方面投入不足，可以理解。現今醫療體系供給側結構性調整，政府應擔負起責任。公立醫院經費的構成，政府應該占主要部分（包括政府對醫保的投入）。這是醫療體系供給側結構性改革最關鍵、最根本的原則。這些年，政府對公立醫院的直接財政投入有增長，但投入到位需要時間，應該研究合理投入的占比，提出一個逐步增長的時間表。這是一項公共政策安排，也是一個重要的研究課題。

醫療體系供給側還包括醫院設施、裝備、藥品和耗材的供給方。計劃經濟時代形成的供給關系還多多少少存在著，而市場經濟環境又產生了新的供給關系與運行規則。前些年，醫療體系依賴“以藥養醫”，現今又轉向“以檢查和高值耗材養醫”。這個領域的問題，涉及多方面的利益與運行規則，是供給側結構性改革需要解決的又一個大問題。

3 醫療體系供給側結構性改革需要加強黨的領導，增強跳出發展“陷阱”的智慧與魄力

醫療體系供給側結構性改革首先要解決認識問題。我國工業企業發展成就顯著，但產能過剩、商品滯銷、價格下降、企業虧損的問題突出，所以提出去產能、去杠桿、降成本、補短板的要求。奧地利經濟學家熊彼特稱之為一場“創造性破壞”[5]。大型公立醫院的發展成績必須肯定，但要不要“去產能”，怎么“去產能”，很多人認識不清楚。關于大醫院的規模，從許多發達國家可以看出適當規模的水平，但在理論上，醫院規模經濟與規模不經濟的問題，尚缺少明確的數據根據。結構調整需要有宏觀的大視野，看到發展中國家的國情，看到醫療機構的上層，也看到基層；看到疑難重癥，也看到一般疾病與慢性病。大醫院是大樹，要放到醫療體系的森林中發揮引領作用。醫療需求是相對穩定的，在于合理分流。發達國家的大醫院很少設門診，是一個需要認識的現象。醫療體系不是簡單的“去產能”，而是“產能”的合理配置與轉移。大醫院既有產能的壓縮，也有部分產能的擴大，像兒科、病理科、麻醉科、信息科的力量就需要增強。總體來講，我國的醫療體系還要繼續發展，但一定是科學和有規劃地發展；在改革中創新，技術模式、服務模式與管理模式全面創新，跟上全國中高速發展的腳步，進入發展新常態。一定要認真認識“新常態”，不要繼續迷戀“高速發展”“跨越式發展”，應該轉向質量效益型發展[6]。大醫院要集中力量于疑難重癥的診治，加強科研，少數大醫院（請注意，是少數大醫院）向研究型醫院發展。結構調整是為了更健康更科學的發展。要發揮智庫的作用，集中力量研究如何跳出發展“陷阱”的問題。大型公立醫院的總體數量要堅決壓縮，一部分轉型為股份制醫院、民營醫院，部分力量加強基層醫療機構，部分病區轉為醫養服務。要立足于在發展中國家的土地上辦好能養得起的公立醫院。繼續推動醫聯體建設，專家下去的時間更長一些，技術骨干多下去一些，把多一些的專家號帶下去，把大醫院的一大批一般患者帶下去。下去的人員在基層單位領取績效工資，在這段時間，真正成為基層的人；有些人會選擇留在基層，有些人會走向民營醫院，任其分流，順其自然。大醫院的有些高年資護士經過考試可以下去做醫師助理工作。新生的全科醫生陸續進入基層，醫療機構“守門人”隊伍會壯大起來。建議不要繼續按照醫療隊的方式辦醫聯體，要把醫聯體作為結構調整、資源分流的一個渠道，盡管慢一些，但有助于逐步形成合理的醫療體系資源布局。在抓緊供給側結構性改革的同時，要繼續關注需求。患者有病就去大醫院已成習慣，有些人甚至主動要求享受“過度醫療”。要通過宣傳教育正確引導，提高對基層醫療機構的信任度，接受適宜技術。要注意新供需關系的協調與平衡，及時制定制度和立法，提高供需管理的科學化、法制化水平。

大醫院應該以革命的精神迎接結構性改革，以最后一搏的精神跳出發展“陷阱”。去產能中會有機構壓縮、人員流動、工作變動，醫院領導與職工要打消顧慮。我國公立醫院有著光榮傳統，具有白求恩精神的白衣戰士經得起考驗，只要回想起是怎樣戰勝“非典”的，單位的利益與個人的得失都服從于任務的需要，就會對結構調整充滿信心。要成立專門的工作機構，向脫貧工作學習，加快工作進度。

醫療體系結構性調整涉及醫院利益關系的調整。改革要“既勇于沖破思想觀念的障礙，又勇于突破利益固化的藩籬”。2018年3月，中央全面深化改革委員會第一次會議審議通過了《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》，要求抓好思想政治工作和醫德醫風建設，意味深長。應該聚焦鑄魂育人，聚焦反腐倡廉，聚焦定向把關。醫療體系供給側結構性改革，包括組織機構與人員的調整，包括規章制度的調整，最終是利益關系的調整。要進行合理的薪酬改革。醫療行業亟需加強黨的建設，從嚴治黨、從嚴治院，需要奉獻精神，需要雷厲風行。從結構性改革總體設計來說，一定會給大多數醫護人員帶來利益，否則依靠誰來改革？所以，應該打消顧慮，黨組織要主動地領導改革。

醫療體系供給側結構性改革歸根結底是為了人民，必須始終把人民的利益擺在至高無上的地位。公立醫院向居民提供基本醫療服務，重點向低收入群體提供醫療保障，廣大農民與城市低收入群體是重點保障對象。我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。“不平衡不充分”的問題是我們需要深刻認識的。結構失衡的根源在大醫院的過度擴張，醫療資源必須向基層下沉。中國富有人群會越來越大，要發展民營醫院向他們提供滿意的服務。2018年4月12日，《健康報》頭版登了一條信息：北京一所民營婦兒醫院，正常分娩均費超過6萬元，標題是“未來型醫院的領袖”。只要有人上門，希望這類醫院繁榮起來，不過，要不要由這類醫院當“領袖”，主管部門應該作出安排。但公立醫院必須堅決把特需服務轉移出去，不能忘記自己的重點保障對象。筆者以為，醫療體系的發展成績必須肯定，大醫院始終是維護居民健康的主力軍，但存在問題不能輕視。醫療行業，從建國以來好像一直沒有根本上解決好城鄉服務二元化的問題，沒有解決好如何辦好公立醫院的問題。20世紀50年代，問題還不突出；到了60年代，衛生工作的重點就受到了批評。改革開放以來，進入市場環境，公立醫院紛紛熱衷于特需服務，公益性日益淡化，失去了民眾的一些信任。古代醫生懸壺濟世，仁義之士比較多，如今的大醫院，大樓越來越漂亮，設備越來越先進，留學歸來的碩士、博士越來越多，拿高薪的人越來越多，農民出身的很少，愿意下鄉的也很少。如何解決城鄉二元化問題，如何增強公立醫院的人民性，大醫院的服務興趣究竟在哪里，越來越成為令人憂慮的問題。醫療體系供給側結構性改革，大醫院要帶頭跳出過度創收過度擴張的“陷阱”，帶動整個醫療體系跳出頭重腳輕的發展“陷阱”。這是一項政治任務，不要以吸引患者為目標，繼續在一些“優質服務”上做表淺性改進[7]。要從根本上解決醫療體系“不平衡不充分”的問題，努力跳出發展“陷阱”，讓醫改全盤活起來，促進城鄉一體化發展，保證醫療公平，在黨的領導下建設好人民的公立醫院。