英國醫養結合試點經驗：以倫敦哈羅鎮為例

■ 李 娜 楊 威 馬麗平 孫佳璐 孫曉宇

英國是人口高度老齡化國家，也是老年人口比例最高的國家之一。2016年英國65歲以上的老年人口占全國人口的18%[1]。同樣，我國已在1999年步入老齡化社會。盡管我國與英國的政治和制度背景、經濟發達程度不同，但在老齡化社會中，中英兩國都面臨養老這一難題。我國各地“醫養結合”模式的興起與發展，與英國“醫養結合”的試點存在相似之處，因此英國醫養結合目前的試點經驗對我國發展醫養結合服務具有借鑒意義。本文采用參與式觀察和文獻研究相結合的方法，對英國的醫養結合現狀和倫敦哈羅鎮的醫養結合試點進行研究。

1 英國的醫養結合

1.1 英國的社會服務提供模式

英國養老服務屬于成年人社會服務中的一部分。英國是社會服務歷史最悠久的國家，在中世紀，社會服務由教會提供，1601年濟貧法規定地方行政區有責任為有需要的人提供基礎的衛生、居家、家政和職業方面的支持，這是最早法定的社會服務支持[2]。

當前英國社會服務由地方政府負責提供，包括對老年人的服務評估、服務信息發布、養老資源配置、服務購買等具體工作。衛生部主要負責老年人的衛生服務體系、社會服務的政策和標準制定、監督與管理等職能[3]。

1.1.1 資金來源。（1）公共支出：地方政府是組織提供社會服務的主體，地方政府提供的社會服務預算共191億英鎊，其中來自地方政府的支出146億英鎊，帶動個人支付25億英鎊，再加上來自國家醫療服務體系（National Health Service，NHS）的13億英鎊和其他來源的6億英鎊[4]。勞動部的預算為282億英鎊，主要是在傷殘服務方面的支出[5]。NHS的預算28億英鎊占NHS總預算(1023億英鎊)的2.7%[5-6]。（2）非公共支出：和中國一樣，非正式服務也是社會服務特別是養老服務的主體。英國由個人和家庭組織提供的非正式服務，估計其價值在550～970億英鎊[7-8]。除了非正式服務，純私人支付服務的總額大約在102億英鎊[9]。第3部分是志愿部門支付的服務，價值大約29億英鎊[10]。

1.1.2 服務提供[11]。（1）非正式服務：是社會服務的主體，由個人和家庭提供。地方政府為非正式服務者提供喘息照顧，還為照顧者提供咨詢、休閑課程或家政幫助。（2）正式服務可以分為3大類：家庭服務、日間照料、照顧中心。籌資的不同主要是以下3類：①自費的服務：完全不需要地方政府的參與。大約50%的人是去照料中心，大約45%的照顧中心的人是自費的，不同地區有很大不同。②地方政府提供的服務：地方政府提供的服務大部分是家庭和日間照料服務，隨著年齡增加提供照料中心的比例越來越高。③志愿服務：29億英鎊來自于自己的籌資，62億英鎊來自于地方政府的支持。在英國，社會服務約占志愿服務活動的1/4。（3）NHS提供的服務：一是在非醫療環境中具有醫療需求的人，NHS會安排他們的服務，不論是在照料中心還是在家中。二是對于照料中心的注冊護士提供的服務，以及與地方政府合作提供聯合服務包。

1.1.3 服務對象[12]。社會服務的對象通過需求評估來確定，具有社會服務需求的老年人通過財務評估可以獲得地方政府的部分或全部費用支持。如果認為自身有社會服務需求，可以申請地方政府進行需求評估。如果需求達到了國家資格標準，就需要由地方政府來負責滿足需求。國家資格標準所依據的是個人的需求是否影響了他們實現特定目標的能力，對個人福利造成了多大影響。具體來說，地方政府要評價需求是否來自軀體或精神損害或疾病、使得個人不能實現兩個以上的特定目標、嚴重影響了個人福利。特定目標包括衣食住行的基本活動：準備食物、吃飯和喝水；保持個人衛生；使用廁所；穿著得當；在家中安全的移動，包括從外進家；保持家中清潔安全；與親戚朋友保持聯系避免孤獨；參與工作、訓練、教育或者志愿者活動；安全的使用社區中必須的設施或服務，例如公共交通和娛樂設施；履行照顧他人的責任，例如照料孩子。

第2個層面是財務評估，英國實行的是依據收入的社會服務提供模式。如果需求達到了國家資格標準，而個人無法支付所需的服務，地方政府就需要提供資金支持，這些資金會放入個人社會服務賬戶，用于個人購買社會服務或者由地方政府提供社會服務。如果經評估，個人有23 250英鎊以上的儲蓄和財產，被稱為資產，政府就不會為個人所需的服務提供資金支持。

有一些服務是地方政府必須免費提供的，包括社區設備、家庭最小改造、恢復服務。社區設備主要是為了讓個人生活提供便利的設備。家庭最小改造是指少于1 000英鎊的改造，用于進出浴室時候的扶手、升高的馬桶座位和浴椅等。恢復服務是指為最近患病或殘疾的人提供的技能學習和重新學習服務，為他們獨立在家生活所必須的技能，例如做飯、洗澡等日常活動。同時，地方政府還需要對照料提供者進行評估，并為符合條件的人提供一定的服務。

1.1.4 監管[13]。2009年4月1日，英國衛生部將分別負責衛生、精神衛生和社會照顧的3家監管機構進行整合，成立了一家新的全面負責健康和成人社會照顧的監管機構：保健質量委員會（care quality commission,CQC）。老年護理機構必須達到規定的質量標準（包括尊重使用服務者及使用服務者參與、護理和治療的知情同意、使用服務者應得到的護理和福利、滿足營養需求、確保使用服務者不受虐待、清潔與感染控制、藥物管理、處所的安全與適當配備裝備的安全等28條標準）方可登記注冊。CQC將會評估老年護理服務機構的護理質量，每3年至少評估1次，并將評估結果在網上公布，以不斷促進老年護理服務質量的提高。

1.2 醫養結合問題

1.2.1 醫養結合問題的產生。同中國一樣，英國當前也面臨醫養結合問題。由于醫療服務和社會服務在政府組織方式、服務提供方、服務提供對象等各方面都不相同，而醫療服務和社會服務在某些多需求的人口中又存在交織。由于社會服務與醫療服務無法整合帶來的問題給醫療與社會服務體系帶來了巨大挑戰。例如，低質量的社會服務導致不必要的住院、1/5的急診入院都是因初級保健、社區或社會服務可以管理的健康問題；沒有合適的社會服務會導致延遲出院，給住院服務帶來壓力[11]；56%的全科醫生（general practitioners，GP）認為他們與社會服務的關系是差或者非常差[14]等。雖然早有研究顯示高社會服務投入與低延遲出院率和低住院率相關[15]，但目前英國醫養結合仍處于起步階段，部分病種醫養結合很少，而已經開展的醫養結合試點項目也沒有很好的證據出現[16-19]，醫養結合面臨許多問題。

1.2.2 當前醫養結合探索。2013年，英國頒布了新一輪醫改法案《醫療與社會服務法案》，將整合服務放在了一個核心位置[20]。初級衛生保健信托（primary care trust，PCT）和戰略衛生局（strategy health agency，SHA）被更了解居民醫療需求的全科醫生主導的臨床執業聯盟（clinical commissioning groups，CCGs）取而代之，由CCGs來負責居民的健康。并通過地方政府主導，由NHS、Health watch等各方代表組成的健康與福利委員會促進社區衛生服務、醫院服務、社會保健服務與公共衛生服務的整合。

2014年，英國頒布了《社會服務法》，這是自1948年法案頒布60年來社會服務體系的最大變革[21]。在該法案頒布之前，社會服務由多達30多部法案來管理，很多法案都已經過時，包括1848年頒布的國民救助法。該法案的最大變革就是將所有社會服務有關的事項統一由一部現代的法案來管理。社會服務法中包含了促進社會服務與健康等其他服務相結合的努力。

目前英國的醫養結合方面的努力主要包括：（1）更好服務基金（better care fund，BCF）：《社會服務法》為BCF提供了法律基礎，讓NHS預算中可以包含整合基金。這項基金是一個衛生和社會服務的聯合預算池，是衛生部與社會和地方政府部兩個部門的聯合項目，用來引導和轉變地方衛生和社會服務，確保人們接受更加整合的服務和支持[11]。該基金2015-2016年生效，預算為38億英鎊，包括從CCGs的資金中劃撥出34.6億英鎊，來自社會服務資本基金的1.34億英鎊和傷殘機構基金的2.22億英鎊，這兩部分資金直接從中央政府支付給地方政府[22]。這項基金由CCGs和地方政府共同組成的衛生福利委員會（health and wellbeing boards，HWBs）來申請，NHS設置了一系列的項目標準，只有符合標準的醫養結合項目才可以申請資金支持[23]。（2）醫養結合先驅試點：整合保健和支持試點項目是2013年提出的一項計劃，是目前英國醫養結合方面最重要的項目[24]。試點的目的是尋找最佳實踐，提供試點經驗，為推廣醫養結合提供政策依據。2013年項目確定了14家試點地區，2015年又確定了11家試點地區。試點采用來自整合保健和支持合作組織統一的整合保健定義“我的保健是由這些人計劃的，他們協同工作來理解我和我的保健需求，將我置于核心地位，協調和提供服務來實現對我最好的結果”。試點只有很少的資金支持，包括每個試點20 000英鎊的啟動資金和第一批試點90 000英鎊的啟動資金，此外參加項目還可以獲得5年的專家支持。項目的參與者主要是基于以下考慮：①是當地整合保健的創新和進步獲得國家認可的標志；②當地保健轉型計劃獲得通過的促進因素；③一種管理安排，例如一個委員會，將所有涉及組織及其領導召集在一起；④一種工作機制，通常覆蓋許多不同系統的用戶和基礎設施項目（例如信息共享、人力資源開發等）；⑤開展一種新的整合服務，例如虛弱照顧；⑥思考和服務提供的一種新的視角，而不僅僅是一項具體的計劃。大部分的試點地區都將試點項目作為一種完善當地原來就有的整合保健項目的方式。試點一般由地方涉及整合保健的所有機構共同參與，牽頭單位一般是衛生和社會服務組織方，例如CCGs，而不是提供方，采用的治理結構一般包括項目委員會和小規模的項目管理小組，項目委員會由項目的各方代表組成，項目委員會一般向HWBs匯報，決策權則在HWBs[24]。

2 哈羅鎮（Harrow）醫養結合服務試點

2.1 項目背景

哈羅鎮屬于西北倫敦地區（North West London Boroughs，NWL），2016年當地有28400名65歲以上有一種或多種長期疾病的老年人，這些人每年會產生5 960次的非計劃入院，平均費用2 628英鎊，因此這些人每年的非計劃住院費用達到1 600萬英鎊[25]。

哈羅鎮的醫養結合項目是NWL的全系統整合保健項目（whole system integrated care，WSIC）的試點之一。NWL在開展整合保健試點方面走在了英國前列，整合照料試點、三地區試點等項目是醫養結合試點的先驅。2013年，CCGs和地方政府與衛生社會政府和其他合作伙伴組成了一個聯盟，并且共同決策，討論將三地區試點擴大到該區域的其他地區，啟動全系統整合保健項目[26]。旨在提高服務使用者的體驗和醫療質量、降低非計劃入院、實現經濟的效果。2013年該項目入選醫養結合試點，成為首批試點之一。

WSIC項目分為兩個階段，第一個階段專注于項目的共同設計。因為項目涉及一系列的地方部門和專業組織的參與，需要采用一種全新的工作機制。第二個階段聚焦于實施一系列早期接受者計劃，這些早期接受者計劃相當于地區內的試點項目，通過實踐檢驗WSIC設計的一些原則和目標，以便進行區域內的推廣[26]。

項目愿景：（1）人們被賦權可以主導他們的保健和支持，在家中或社區獲得其需要的保健；（2）GP成為組織和協調保健的核心，提高照料的可及性；（3）衛生系統不會阻礙整合保健的提供，確保資金用在最需要的地方。

2.2 項目內容

2.2.1 項目對象。項目最初聚焦于入院風險最高的老年人，隨著項目的推進，項目服務的對象范圍也在不斷擴大。2017年項目面對的對象是[27]65歲以上的老年人，在過去12個月中有2次以上的非計劃入院的出院患者；65歲以上的老年人，目前居住在家中或護理照料中心的；正在接受GP的姑息治療的患者和整合醫療（coordinate my care，CMC）注冊治療的患者；癡呆患者；Q入院評分高于50分的患者；GP診所和其他醫療和社會服務專家認為具有高入院風險的，包括經常呼叫急救的人（例如多發性硬化、帕金森、其他復雜疾病患者和無法出門的患者）。

2.2.2 項目的結果指標[27]。項目的結果指標包括改善臨終護理、降低擇期入院、降低住院日、降低再入院、確診癡呆患者、降低跌倒風險、為居家患者提供支持、降低急救呼叫、降低急診入院。

2.2.3 項目的主要內容。目前，CCG已經確定了WSIC的3項主要組成元素，分別是保健計劃、加強的護理和虛擬病房[27]。（1）保健計劃[28]：在項目開展早期首先確定了一個兩階段的服務模型。第一階段是服務對象確認階段，包括3個部分：確定服務對象和風險分層、個人目標設定、個人服務計劃。第二個階段是服務對象支持階段，圍繞患者由GP作為主要協調者，由多學科小組、服務協調、社會服務與支持、評估等4方面組成。在服務支持階段，大致包括4個步驟：①一旦服務對象被確定，他們就和GP一起開發一個個性化的保健計劃。保健計劃的成功與否采用“自我陳述（i-statements）”工具進行評估，這些陳述包括：我所有的需求都得到了評估和納入了考慮；我的照料提供者和家人的需求也被估計到，并在照料我的時候得到了支持；我被支持設定和實現自己的目標；我的保健和支持幫助我過上了通過最大化的發揮我自己的能力能夠過上的生活；我有能力控制我的保健和支持計劃；我可以決定我需要的支持和接受支持的方式。②在保健計劃被患者確認后就開始提供服務。服務采用一種亞網絡水平的多學科小組提供，多學科小組由多個服務提供部門的代表組成，包括社會服務、社區護士、全科醫生和其他社區組織。提供的服務包括：賦權患者進行自我檢測、自我管理和自我照料；通過多學科小組提供計劃的健康服務和照料；在患者情況惡化時穩定患者的情況；在患者出院時提供短期支持。③保健計劃評估和調整：在患者情況惡化、發生非預期的情況、或者到達預期的時間點時評估和調整保健計劃。④持續改進：在全科醫生診所開展多學科小組的定期討論，以及在多學科小組集團定期開展績效評價和臨床學習。筆者走訪的Pinn Medical Center是哈羅的一家全科診所，共有18名全科醫生、6名護士。針對病情復雜特殊的患者建立了由GP、專科醫生、心理醫生及護士、社會工作者、職業理療師、康復師及臨終關懷等專業人員共同參與的多學科小組，小組通過病例討論機制定期溝通患者情況，制定完善護理計劃和措施。截至2015年底，哈羅已經制定了超過9 000份保健計劃，并發放給他們進行了問卷調查，有800份問卷被回收，回收率在23%左右。這些人中81%的患者同意“我的疾病定期被綜合評估”，77%的患者同意“我的照料和治療計劃定期被評估”，68%的患者同意“有系統幫助我在早期避免風險”，61%的患者同意“更有信心管理我自己的健康”[28]。（2）加強護理[29]：與CCG合作，哈羅所有的全科醫生診所都雇傭了強化執業護士。為在家的高入院風險患者提供快速和高水平的支持。截至2015年底，724位患者已經獲得了支持，平均年齡84歲，所有的患者都有入院風險。（3）虛擬病房[29]：為了降低高入院風險患者的入院風險，建立了一種依靠支持網的病例管理機制——虛擬病房。目標包括[28]：將患者照料提供者放在衛生和社會服務系統的中心；向本地65歲以上的多病共患的老年人提供整合的、及時的、預期性的照料；減少老年人非必要和可避免的入院/再入院及急診；減少患者非必要和可避免的GP診所就診，這些訪視本可以在家庭或社區提供；通過降低患者疾病惡化的風險和改善治療效果提高患者的健康和福利。通過為高風險老年人提供更加緊密的初級衛生保健支持，配備強化的初級衛生保健人力，提供預期性的服務和更加緊密的病例管理和評估，來降低他們的住院風險。虛擬病房由有專科興趣的全科醫生領導，并由多學科小組提供支持，多學科小組中有一名高級別護士作為虛擬病房病歷管理者。多學科小組由社會工作者、老年醫學顧問、心理醫生、安寧醫療顧問、強化執業護士和社區護士組成。

3 啟示與借鑒

英國也面臨醫療服務與養老服務的割裂，社會服務與醫療服務在服務組織提供方、服務對象范圍、服務提供者等方面都不同，而在有多重疾病的老年人身上醫療與社會服務又有許多重合。因此如何整合好兩者，提高健康和福利結果，降低服務費用成為了政府的一項重要任務。英國目前的醫養結合模式及其試點中有很多值得我國學習和借鑒的地方。

3.1 堅持政府主導，統籌協調現有醫療和社會服務資源

英國采用的是國家衛生服務提供模式和社會服務提供模式，政府是衛生和社會服務的主導，在醫養結合方面也是如此，在基本的衛生和社會服務法律中體現政府的整合保健服務提供職責，設立相應的基金和制度安排等。我國在老年護理服務提供方面也應該堅持政府主導，鼓勵社會力量廣泛參與，推進醫養融合，擴大老年護理服務供給資源，規范服務內容及標準，加強對護理服務提供方的監管，確保老年人獲得高質量的護理服務。通過借鑒英國改革經驗，我國未來的養老服務政策設計要有整合的理念思維，根據老年人慢性病發病率高、軀體功能逐漸下降的特點，在制度設計中有效地將醫療服務與照料服務相結合。《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》的頒布將對我國醫養結合服務模式起到政策上的關鍵引導作用，整合的思維理念也將逐步深入到相關制度中。

3.2 醫療和社會服務設立共同基金，專門推動醫養結合

BCF是由衛生和社會服務設立的聯合預算池，專門進行醫養結合項目的支持，確保資金被用于醫養結合。通過社會服務方面的立法，為設立聯合基金提供法律依據。我國醫養結合目前是由社保、衛生和民政部門對醫療和養老分別進行支持，沒有設立針對醫養結合的共同資金，不同部門在資金支持方面主要依據機構性質進行資質認定，導致機構在醫養結合方面獲得的支持較為單一。醫療機構無法獲得養老床位補貼，養老機構也無法獲得醫療保險報銷，服務價格較高成為目前老年人不能充分利用醫養結合服務的重要障礙。

不論是BCF還是醫養結合試點項目，都是采取項目和基金申請機制，由管理方設置相應的項目標準，地方政府申請基金和項目支持。這樣一方面也提高了地方政府參與項目的積極性，另一方面通過在基金申請標準方面加以控制，也增加了基金設立方對項目的把控，更容易實現基金設立的目標。我國在醫養結合方面也有一定的政府資金支持，在這方面中英兩國存在很大差別。英國是針對項目進行支持，申請多是服務項目設計的軟件要求，我國養老醫療等補貼是根據機構性質進行支持，而非根據項目設計，補貼標準多硬件要求，例如床位數、醫師人數等。

3.3 設立明確的醫養結合目標

英國醫養結合試點的牽頭單位一般是CCGs、地方政府，或是由他們共同組成的HWGs，他們都有節約服務資源的利益訴求，都希望用盡量少的資金完成整合保健，減少住院花費。醫養結合項目的目標主要設定在減少老年人住院、降低住院花費方面。因此圍繞這一目標設定的服務對象是高住院風險的具有多種疾病的老年人，服務計劃主要在于加強這些老年人的居家支持，減少住院風險。

3.4 多部門參與，共同決策

醫養結合需要多個部門的協調，特別是在基礎的服務提供方面，需要初級保健機構、專科醫療機構、心理、護理、康復、臨終關懷、社會工作者等。除了在基金設立方面設立地方政府和衛生部門的聯合預算池外，在項目計劃、執行等方面都體現多部門的參與，將涉及的各方都納入進來，在項目設計階段特意強調共同設計以及專門進行項目協調方式的設計，以便在項目執行過程中獲得項目各方的充分支持與參與。

3.5 以病人為中心，為患者賦權

從整合保健以患者身份描述的定義，到服務的過程著重利用患者自身的能力來實現目標，再到服務的目標著眼于實現患者的獨立照料，在服務計劃、服務提供以及服務結果評價方面都給予患者選擇和參與的權利。服務全過程始終都體現以患者為中心的理念。