基于“三醫(yī)聯(lián)動”視角的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成效分析

■ 王 政

2009年，黨中央、國務院向全國發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，掀開新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的帷幕。如今10年過去，回顧、總結(jié)、分析這10年醫(yī)改歷程十分必要，是對歷史的負責，能夠?qū)】抵袊鴳?zhàn)略的實施提供指導和借鑒。“三醫(yī)”指的是醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥。“三醫(yī)聯(lián)動”揭示了我國衛(wèi)生體制和醫(yī)保運行機制的問題。體制是國家對人財物資源配置的價值取向和制度安排的總稱；機制是在體制確定之后開展工作的原則、目標和秩序的總稱。我國醫(yī)改是一項宏大復雜的系統(tǒng)工程，不可能僅在一篇文章中對其評判、作出結(jié)論，所以筆者僅從醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥三個方面對2009年以來的醫(yī)改進行簡要的回顧和分析，旨在調(diào)動各方積極性，互相協(xié)商溝通，有機聯(lián)系，做好政策銜接，為我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和下一步醫(yī)改政策的制定提供參考。

1 醫(yī)保

1.1 醫(yī)療服務的公平性和可及性明顯提高

目前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合組成的基本醫(yī)療保險覆蓋面達到95%以上，公平性、可及性明顯提高。我國人口多、衛(wèi)生事業(yè)底子薄，10年中能達到如此大的覆蓋面，在我國歷史上前所未有，在世界上也是罕見。

1.2 醫(yī)保政策設計科學

（1）根據(jù)我國國情，建立了個人賬戶和統(tǒng)籌支付相結(jié)合的管理辦法，個人賬戶對繳費不同的參保人員費用支付有適當差別，而統(tǒng)籌支付則體現(xiàn)了公平；（2）個人就診起付線和封頂線的設定在控制醫(yī)保費用、防止醫(yī)保超支方面起到了一定作用；（3）門診報銷和住院支付比例的不同，符合醫(yī)院管理實際；（4）基本醫(yī)療保險的廣覆蓋避免了“一人參保、全家吃藥”的弊病；（5）由項目付費后付制的支付方式向單病種付費、DRGs付費等多種支付方式發(fā)展[1]，同時加快了基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算，合理控制醫(yī)保費用的同時方便了參保者；（6）大病保險、商業(yè)保險等針對不同人群又根據(jù)我國國情設計的醫(yī)療保險，既體現(xiàn)了差別，又兼顧公平，具有科學性。據(jù)調(diào)查，國民對醫(yī)保的滿意度較以前大大提高。

2 醫(yī)療

2.1 分級診療實質(zhì)性推進，醫(yī)療資源分配更合理

以前，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市，而社區(qū)和農(nóng)村屬于薄弱環(huán)節(jié)，從而造成了三級醫(yī)院“門庭若市”，基層醫(yī)療機構(gòu)“門可羅雀”的極端不平衡現(xiàn)象。在這10年醫(yī)改中，通過政策調(diào)整，比如在基層醫(yī)院就診報銷比例大、在三級醫(yī)院報銷比例小的差別支付政策，引導患者基層首診；同時通過加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入，提高其診斷和治療水平。醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的成立，將龍頭醫(yī)院幫扶下級醫(yī)院上升為政策規(guī)定，加之醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展，使上級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，有效推動分級診療制度產(chǎn)生實質(zhì)性進展，使醫(yī)療資源分配更加科學合理。

此外，醫(yī)療扶貧、對口支援等政策，都為城市優(yōu)質(zhì)資源向偏遠基層配置提供了政策支持。

2.2 優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和分配機制

各地區(qū)根據(jù)自身實際，對醫(yī)療收費價格進行調(diào)整，提高了勞務性服務收費價格，使醫(yī)院技術(shù)含量高的項目逐漸體現(xiàn)勞動價值；取消藥品加成、耗材加成，降低大型儀器檢查費用，使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更趨合理。

醫(yī)院突破工資總額限制，對職工實施績效考核，在提高效率效益的前提下，增加了一線醫(yī)護人員的收入。

2.3 醫(yī)療改革設計科學，各方面趨勢向好

（1）開展綜合醫(yī)改試點，從試點積累經(jīng)驗教訓，然后推廣，保障了改革穩(wěn)步推進；（2）現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立，社會辦醫(yī)有了快速發(fā)展；（3）計劃免疫工作全面落實，降低了傳染病發(fā)病率；（4）推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，使專家“走穴”從非法變?yōu)楹戏ǎw增加了服務總量，對解決“看病難”問題起到了一定的緩解作用；（5）家庭醫(yī)生使醫(yī)療服務更加公平可及，更具有針對性；（6）大健康觀念貫徹于醫(yī)院管理之中，醫(yī)院普遍建立了健康體檢中心，對每位患者建立了規(guī)范的病歷檔案，并持續(xù)開展咨詢和追蹤服務，多數(shù)醫(yī)院還建立了宣教中心，在做好醫(yī)院內(nèi)健康宣教外，還深入社區(qū)舉辦義診、講座，普及和提高居民健康知識水平；（7）住院患者膳食在健康化、合理化方面也有很大改善。

3 醫(yī)藥

（1）取消藥品加成。“以藥補醫(yī)”是我國醫(yī)院多種問題的源頭。10年來，尤其是近幾年來，從藥品采購的“兩票制”到“4＋7帶量采購”，再到藥品耗材取消加成，提高醫(yī)療技術(shù)項目收費價格，從源頭上出臺了多項有效抑制醫(yī)療機構(gòu)不正之風的治本之策。（2）加強了對少見病罕見病藥品管理、供應和使用的保障。（3）藥品招標使藥品價格更為合理，從而減少了浪費，節(jié)約了有限的醫(yī)藥資源。（4）根據(jù)實際不斷調(diào)整增加用藥品種，根據(jù)慢性病的特點延長處方藥開藥的天數(shù)，從患者實際出發(fā)，出臺種種措施，方便患者用藥。

4 改革成效與不足

全國上下根據(jù)新醫(yī)改方案，堅決執(zhí)行、努力實施，產(chǎn)生了明顯效果。2018年，我國居民人均預期壽命達到77歲，孕產(chǎn)婦死亡率降到18.3/10萬，嬰兒死亡率下降到6.1‰[2]。該3項指數(shù)10年內(nèi)得以明顯改善，患者個人承擔的醫(yī)療費用下降至30%以下。

貫徹落實習近平總書記系列講話精神，立足解決群眾看病就醫(yī)問題，高度重視，堅決執(zhí)行醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，加強了各相關(guān)部門的協(xié)同合作，增強了改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，不斷增強群眾獲得感和幸福感[3]。患者對“三醫(yī)聯(lián)動”帶來的優(yōu)質(zhì)服務是滿意的，從各方面都給予了正面評價。

綜上所述，從“三醫(yī)”各系統(tǒng)來看取得了巨大成績，這和黨中央國務院的正確決策、國家衛(wèi)生行政部門堅決執(zhí)行、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)干部職工的努力實踐分不開。

然而，任何事情都是一分為二的，在這10年中，醫(yī)改工作還存在問題：一是我國目前有城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合三種醫(yī)保形式，報銷比例存在一定差距。二是在取消藥品及耗材加成以后，醫(yī)院勞務性收費還未能全面體現(xiàn)勞動價值，醫(yī)院虧損有一定程度的擴大。三是政府財政投入在各地區(qū)差別較大，有些沒有完全到位。四是醫(yī)護人員工作繁重，但待遇依然偏低，尚沒有得到根本解決。五是“三醫(yī)”各自系統(tǒng)內(nèi)取得了巨大成績，但在“聯(lián)動”方面還有很大提升空間。

5 結(jié)語

我國僅2018年全國門急診人次達83.1億，住院人次超2億[2]，這種海量的門急診及住院工作量是世界上任何國家都難以比擬的，但是醫(yī)護人員的工作強度和收入不成正比。有調(diào)查資料顯示，醫(yī)院醫(yī)護人員期望工作時間長、勞動強度大、休息時間不足的相關(guān)現(xiàn)狀得到改善[4]。聯(lián)動源于共識，共識來自溝通，必經(jīng)“三醫(yī)聯(lián)動”，互相聯(lián)系、有機協(xié)調(diào)，方可少走彎路，降低改革成本，取得極大勝利，體現(xiàn)黨和政府不忘初心、執(zhí)政為民的理念。