醫聯體建設視域下醫療機構分工協作研究回顧與展望

■ 許興龍 周綠林 朱鐵林 顧進華

2 017年，國務院辦公廳頒布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，指出建立完善不同級別、不同類別醫療機構之間目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，是新時期深化醫改、保障和改善民生的重要內容，對于提高人民健康生活水平和獲得感有十分重要的意義。“十九大”報告進一步提出要將醫聯體建設納入規劃目標，強調要以提升基層醫療服務能力建設為重點，建立城市醫院和基層醫療機構分工協作、銜接互補、上下聯動的醫療衛生服務體系，從而推動分級診療目標實現。

政府的高度重視及支持為醫聯體建設提供了政策保障。但在實際運行過程中發現，各層級醫療機構在改革過程中往往呈現非協作性競爭關系，體系內各專業自治主體為了尋得自身發展容易產生誘導需求、過度提供或選擇性提供醫療服務。這種體系內的“失靈”直接導致了醫療衛生資源的浪費、系統效率降低。此外，隨著國民經濟收入水平的提高，公眾對健康的需求程度也相應增加。加上基層醫療衛生服務能力不足，患者對其信任程度不夠，因而更傾向于跳過基層首診直接選擇前往城市大醫院就診。就醫秩序紊亂、多層級的醫療衛生服務體系得不到整合，這也加劇了城市醫院“門庭若市”、社區醫院“門可羅雀”的現象。

基于此，作者回顧了醫聯體建設視域下的醫療機構分工協作研究現狀，重點圍繞分工協作理論在醫療衛生領域的應用、醫療機構分工協作模式、醫療機構分工協作動力因素展開討論，以期為業界學者和醫聯體建設部門提供相關理論參考。

1 醫療衛生領域分工協作理論演進

1.1 分工協作理論產生

有關分工理論最早可以追溯到春秋時期管仲提出的“四民分業定居”，盡管在當時特定的歷史背景下存在著時代的局限性，但這涵蓋了中國古人有關“分工”的思想。古希臘哲學家柏拉圖系統地探討了分工理論，他認為分工是國家和社會發展的基礎，因為社會分工是人的需要和天性，而沒有人能夠依靠個人的能力滿足全部的需求[1]。古典經濟學代表亞當·斯密則在此基礎上發展了分工理論，他認為專業化的分工可以有效提高生產效率，并使得勞動簡化[2]。馬克思、法約爾等學者研究了社會分工化服務分工、組織機構分工、勞動分工，并指出合理的分工可以提升組織效率，但分工過細也會導致不同主體間的協作難度提升，從而降低工作效率[3]。馬克思還進一步指出社會分工的產生必然導致協作的出現，分工應與協作相輔相成，協作是組織產生和發展的內在原因，協作能夠創造出比個體生產效率更高的效用。之后，分工協作理論逐步被運用到醫學、經濟學、社會學、管理學等各領域。

1.2 醫療衛生領域引入分工協作理論的必要性

現代醫學高度?？苹l展、管理方式變化及各醫療主體博弈導致了新時期衛生服務供給的日益精細化和零散化。醫學分科在提升醫療技術發展和醫生治療水平的同時也促使居民健康需求增加、患者對醫療服務的需求不斷呈現出多元化、多層次的特征，改革的成效與初衷形成了強烈的沖突。Huckman[4]指出，伴隨人口老齡化程度不斷加劇、慢性病患者數量不斷攀升、疾病譜的變化以及居民醫療不斷增長的健康需求等因素產生，現階段醫療衛生服務體系割裂和碎片化的特征已十分明顯。因此，不難發現，延續過去日益精細化和零散化的“分工”已不能切實解決醫療衛生服務體系存在的突出問題，而此時分工協作理論逐步成為各國家和地區應對醫療衛生服務體系碎片化的新思路。

2 醫療衛生機構分工協作實踐研究

國外有關醫療機構分工協作實踐的研究較早，其分工協作內涵、分工協作模式等較為成熟。伴隨我國醫療衛生服務體系斷裂、碎片化問題的產生，不少學者也開始關注醫療機構分工協作模式、分工協作效果等。

2.1 分工協作內涵

Jeroen等[5]將分工協作理論應用于醫療衛生服務領域，提出構建基于患者整體醫療觀和醫療衛生服務，認為這是聯系和協調醫療衛生服務系統各個功能、最終達到滿足和完善患者需求的過程。Kodner等[6]從醫療機構管理、籌資、臨床服務3方面提出了醫療機構分工協作的內涵。Alain等[7]提出在不同級別的醫療機構、醫務人員之間通過分工協作等形式對醫療集團或地區醫療機構進行管理或運作，從而為患者提供高效、安全、相互銜接的整體化健康服務。Mannion[8]根據醫療機構分工協作的形式將其劃分為3種類型。①連接：其主張不同醫療機構之間建立雙向轉診關系，但不包含費用的轉移。②協作網絡：其主張不同層級醫療機構間協調醫療衛生服務，建立共享信息平臺并完善雙向轉診制度，但這僅僅局限于組織機構之間，且各組織機構維持固有的服務標準，并沒有形成統一的籌資或支付方式。③完全整合：其主張整合不同層級、不同類別醫療機構間的資源和服務，創建一個新的實體組織，為患者提供整體、協同、高效的一體化服務。

國內學者就醫療機構分工協作的現狀、問題、策略、對策等進行了思考與研究，發現城鄉醫療衛生服務不均等和患者就醫秩序紊亂是分級診療制度難以構建的主要障礙。自2009年新醫改以來，中國政府出臺多項政策鼓勵和引導地區重組醫療機構、整合醫療衛生服務體系，旨在提高資源利用效率，擴大服務供給范圍，規范患者就醫秩序[9]。

2.2 分工協作模式

2.2.1 縱向模式。目前，世界各國和地區的醫療機構分工協作模式仍以縱向服務模式為主。有學者研究指出，英國、德國、埃及等國家的醫療機構分工協作機制的建立主要依賴該國家已經形成的分級診療模式，并逐步實現了基層首診、雙向轉診的制度目標。在分工協作過程中，不同類別、不同級別的醫療機構能夠根據既定制度安排，實現不同醫療機構間的信息、技術、資源等分工協作目標[10-11]。

國內各醫療衛生機構主要圍繞分級診療制度、醫聯體相關政策文件對醫療機構間的分工協作模式進行了探討，其中城市醫聯體、城市醫療集團、縣域醫共體是我國不同層級醫療機構分工協作的典型模式[12]。其中，比較具有代表性的當屬鎮江建立的醫療服務集團模式、上海瑞金醫聯體模式、北京醫聯體模式。學者們普遍認為應圍繞核心醫院資源優勢，通過管理幫扶、技術合作、派駐醫生和人員培訓等，引導專家、技術、資源等“下沉”社區，提高社區服務能力和水平[13]。

2.2.2 橫向模式。醫療機構分工協作橫向模式的典型代表是美國。由于美國醫療衛生服務體系市場化的特征，政府通常運用市場化手段鼓勵社會辦醫，以此來構建公立醫療機構和社會辦醫療機構間分工協作機制。Diebel[14]對美國基層居民調查研究發現，公立醫療機構和社會辦醫療機構在資源配置、技術幫扶、學科建設、人才培養等方面進行分工協作。

自2009年新醫改以來，我國政府明確提出鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，并將其作為公立醫療服務供給體系的有效補充。2016年，國家衛生計生委更是提出要將社會力量舉辦醫療機構納入醫聯體建設。由此，業界開始探索醫療機構分工協作的橫向模式。典型模式：安徽天長天康醫院牽頭的醫聯體模式、浙江樹蘭醫院組建的專科聯盟模式、武漢亞洲心臟病醫院組建的醫聯體模式等，其在檢查檢驗、資源配置、醫療業務分工協作等方面積累了諸多實踐經驗[15]。

2.3 分工協作效果

Richard[16]回顧40年來英國醫療衛生服務體系運行情況，發現英國雖然建立起了相應的分工協作機制，但醫療機構間分工協作效率偏低。Diebel[14]對美國基層居民調查研究發現，美國注重政府衛生投入和鼓勵社會辦醫，基層服務滿意度達到80%及以上。然而美國的醫療衛生服務體系過于市場化，缺乏政府統一管理，醫療市場過于紊亂，因此醫療機構間的分工協作效果并不明顯。Ricarda[10]對德國分級診療制度進行了研究，發現德國由于人口老齡化程度加劇和慢性病人數增多，醫療服務機構間的協作關系越來越弱，且門診和住院醫師間的溝通缺乏，在病人經大醫院下轉后，醫院醫生并不能將信息完全傳遞給社區醫生，這導致了重復檢查現象頻發，造成醫療衛生資源浪費。Salma[11]研究指出，在埃及城市居民往往過度消耗公立醫院門診服務，社區醫療衛生資源得不到有效利用，醫療機構協作機制不完善。

姜立文等[17]對上海瑞金醫聯體模式進行了剖析發現，年長的居民相對更愿意根據醫聯體的規定接受分級醫療、逐級就診。此外，認知度、分級就診、社區首診、術后回社區康復治療4方面的工作水平顯著地影響醫療機構分工協作效果，然而醫聯體的運行也面臨資金和技術保障問題。李鳳如等[18]對北京醫聯體模式研究發現，區域性“3+2+1”縱向模式醫聯體可以促使優質醫療衛生資源通過分工協作縱向下沉，從而達到醫療衛生資源最大化利用和居民就診的合理分流，但該體系缺乏相應的法律保障，在實施過程中會出現層級目標斷裂的現象。

3 醫療機構分工協作動力探討

事物發展的動力來源可以從內生和外部兩個方面進行分析。醫療機構分工協作的內生動力是指醫療機構內部作用的力量，是指不同層級、不同類別醫療機構間的合力；而外力則主要來源于對醫療機構的行為選擇起到引導或規范作用的政策、環境及管理者和患者的行為選擇。內生動力是作為事物發展的根本動力存在，而醫療機構發展呈現出兩極分化狀態，城市公立醫院“門庭若市”，基層醫療機構“門可羅雀”，醫療機構間分工協作的內生動力薄弱。因此，要促進醫療機構分工協作就更加依賴外力的作用。本節著重圍繞醫療機構分工協作過程中的政策推力、市場壓力及行為引力展開論述。

3.1 政策推力

政策推力主要來源于政府管理機構，尤其是衛生行政管理部門。衛生行政管理機構主要通過頒布相關政策措施來引導或強制推動醫療機構進行分工協作。如：美國通過加強政府補助、降低醫學生學費、提高醫生職業地位等方式注重全科醫生培養，并實行嚴格的基層首診制度[6]。1991年英國“內部市場”改革后，醫療機構之間為爭奪醫療市場，在政府倡導和支持下，不同層級、不同類別醫療機構自發組成醫院聯合體，加強了不同機構間的信息共享、資源共享程度[8]。自1999年開始，新加坡政府按地理位置組建了兩大醫療集團，大力推行集團間的信息化建設，每位患者的電子病歷和身份、經濟狀況、醫保賬戶等信息在集團內部共享，這為雙向轉診和長期護理提供了支持[19]。國內自2009年以來不斷在政策文件中提出要構建醫療機構分工協作機制，并主張通過建立醫療集團、醫聯體等形式促進醫療機構分工協作[20]。

3.2 市場壓力

市場機制認為醫療機構在市場上可以通過自由競爭、自由交換、自由協作等方式來實現自身利益最大化。顧昕等[21]學者指出，推動醫療機構分工協作應當遵循市場機制，而拋開政府管制，他們認為只有遵循市場機制才能達到醫療機構的利益平衡。余紅星[22]則指出，因為醫療衛生服務具有特殊性，市場供求機制、價格機制及競爭機制等都容易失靈，因此市場機制難以促成醫療機構分工協作。

3.3 行為引力

徐明江等[23]指出多數醫務人員診療行為難以成為醫療機構分工協作的動力，這主要是由于其不愿意支援基層機構等因素的影響。同時，由于醫患雙方信息不對稱特征，多數患者更傾向于選擇前往城市大醫院就診，患者的不合理流動也加劇了醫療機構分工協作的難度。方銳等[24]指出，患者作為理性經濟人存在，如果提升基層醫療機構技術水平，輔以醫保政策引導，患者前往基層就醫會帶來自身利益的增加，此時患者又將成為促進醫療機構分工協作的動力存在。

4 述評與展望

綜上所述，醫療機構分工協作問題已經受到了學界的廣泛關注，國內外學者圍繞醫療機構分工協作的理念、模式、動力等開展了諸多研究，不同國家和地區間也建立起符合自身特色的分工協作模式，取得了一定的成果和改革經驗。但目前仍存在著一些突出問題： ①市場化機制背景下，我國多數醫療機構之間仍然存在較為激烈的博弈關系；②患者對基層醫療機構認知不足、對城市醫療機構過分信任的就醫行為制約了不同級別醫療機構之間的分工協作的效果； ③雖然我國多數地區已開始探索包括醫聯體在內的多種分工協作形式，但大多流于形式，缺乏實施分工協作的條件保障。

基于此，作者認為未來我國醫聯體建設過程中可在以下幾個方面進行深入研究，以期實現不同級別、不同類別醫療機構分工協作的目標。

4.1 利益相關者視角下醫療機構分工協作博弈關系探討

通過識別醫療機構分工協作過程中所涉及到的利益相關者，運用演化博弈的分析方法探索醫療機構分工協作過程中關鍵利益相關者間的行為策略，并構建關鍵利益相關者視角下醫療機構分工協作機制，進而選擇醫聯體建設試點地區進行實證檢驗，從而提煉利益相關者視角下的醫療機構分工協作的均衡策略。

4.2 患者就醫行為引導策略研究

患者就醫行為是影響醫療機構分工協作效果的重要因素。然而現有研究發現，患者就醫行為仍不規范，對分級診療、醫聯體建設的政策意義認識不足。因此，有必要從需方角度探討患者就醫行為產生的內在機理，并采取有效的干預措施，引導其形成合理的就醫秩序，從而推動醫療機構分工協作。

4.3 “互聯網+”背景下醫療機構分工協作機制構建

伴隨互聯網信息技術發展，遠程醫療、資源共享、信息互通、醫保整合等一系列醫療機構服務職能得到更有效的發揮。這為醫聯體建設視域下不同層級、不同類別的醫療機構分工協作提供了有益契機與挑戰，而探索如何將“互聯網+”與醫療機構分工協作相結合則成為業界人士值得深入挖掘和研究的方向。