以突發偏側肢體活動不靈起病的抗磷脂抗體綜合征1例報告及文獻復習

程竹鈺， 李海霞， 孫 欣， 吳 江

青年卒中，主要是指45歲以下成人發生的卒中，占全部卒中的13.44%，近年來發病率有升高趨勢，其中抗磷脂抗體綜合征被認為是青年卒中的一個重要危險因素[1,2]。抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipid antibody syndrome,APS)也被稱為抗磷脂-血栓形成綜合征，是一種非器官特異性的抗磷脂抗體(APL)陽性的自身免疫性疾病，APS多見于女性，臨床表現多樣，主要表現為動脈和(或)靜脈血栓形成，習慣性自發性流產、血小板減少等癥狀[3,4]。現將我科收治的1例青年男性以突發偏側肢體活動不靈起病的抗磷脂抗體綜合征報道如下，并結合相關文獻進行復習。

1 臨床資料

患者，男，27歲，無業。因突發左側肢體活動不靈伴麻木感1 d入院。患者入院前無明顯誘因突發左側肢體活動不靈，伴麻木不適感。病程中無發熱，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無耳鳴，無視物旋轉、視物雙影，無意識障礙，無抽搐發作等癥狀。既往：7 y前曾因一側肢體麻木無力在當地醫院按腦梗死治療，未遺留明顯后遺癥。吸煙史6 y，平均20支/d，否認高血壓、糖尿病等其他腦血管病危險因素史及家族史。入院查體：血壓124/66 mmHg，心肺腹查體未見明顯異常。神經系統查體：神清語明，左側鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側上下肢肌力4級，左側偏身痛覺減退，左側Babinski征陽性，余神經系統查體未見明顯異常。NIHSS評分4分。實驗室檢查：血常規：血紅蛋白122 g/L↓,血小板95×109/L↓，白細胞4.65×109/L；尿酸：515 μmol/L↑；血同型半胱氨酸：36.2 μmol/L↑；維生素B12：110 pmol/L↓；肝功、腎功、血糖、血脂、尿常規、血沉、外科綜合、D-二聚體、單純皰疹病毒抗體、風疹病毒抗體、巨細胞病毒抗體、弓形體抗體等其他檢驗大致正常。進一步體檢風濕免疫學檢驗：抗中性粒細胞抗體篩查試驗：均質型1∶3200陽性；抗磷脂綜合征抗體：抗β2-糖蛋白I抗體測定(IgG/A/M)>200 RU/ml↑，抗心磷脂IgA抗體：85 U/ml↑，抗心磷脂IgM抗體：17 U/ml ↑，抗心磷脂IgG抗體：24 U/ml ↑；風濕免疫：補體C3：0.54 g/L↓，補體C4：0.03 g/L↓；血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定：138%↑；血漿蛋白S：<16%↓。腰穿壓力140 mmH2O，常規生化大致正常，腦脊液髓鞘堿性蛋白2.16 nmol/L；血清和腦脊液 NMO-IgG 均為陽性(+)。電生理學檢查：腦電圖：發作間期右側顳區尖波、尖慢波發放，可波及額區；未監測到臨床及腦電發作，提示局灶性放電的腦電圖特點。心彩、動態心電圖、四肢動靜脈超聲、腦彩、頸彩等檢查未見明顯異常。影像學檢查：頭部MRI(見圖1、2)：DWI示右側頂葉可見條片狀稍高信號影。MRI增強、MRA、SWI檢查未見明顯異常。多學科會診后考慮臨床診斷：抗磷脂抗體綜合征。治療經過：患者入院后即予以改善循環、營養神經等常規治療；入院5 d后考慮患者高凝給予利伐沙班15 mg 1/日口服治療；入院10 d后予以：(1)人免疫球蛋白0.4 g/kg沖擊5 d；(2)環孢素50 mg 3/d 口服；(3)硫酸羥氯喹片 0.20 g 2/d 口服治療。入院治療17 d后患者癥狀基本好轉，查體：神清語明，雙側鼻唇溝對稱等深，伸舌居中，左側上下肢肌力5-級，左側偏身痛覺減退，NIHSS評分1分；復查血常規：血紅蛋白：124 g/L，血小板133×109/L；復查頭部MRI(見圖3、4)。建議患者出院后繼續口服：利伐沙班10 mg 1/d、環孢素50 mg 3/d、硫酸羥氯喹片 0.20g 2/d 治療。出院后3 m隨訪患者，患者上述癥狀好轉，未再出現肢體活動不靈癥狀。

圖1～2 DWI：右側頂葉可見條片狀稍高信號影(發病時)

圖3～4 DWI：與圖1、2相比病變信號影好轉(半月后)

2 討 論

APS概念最早于1983年由Hughes提出，1985年Harris將抗磷脂抗體及其相關癥狀統稱為抗磷脂抗體綜合征：主要表現為反復的動靜脈血栓形成、血小板減少、習慣性流產等[5,6]。APS按病因主要分為原發性抗磷脂抗體綜合征(PAPS)和繼發性抗磷脂抗體綜合征(SAPS)，前者無確切病因，后者多繼發于系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等自身免疫疾病[7]。

APS的病理生理學基礎為由于體內凝血機制異常所引起的反復、多發的血栓形成；APS導致的缺血性卒中可以是單一病灶，也可以是多發病灶，甚至反復出現,可發生于任何腦動脈供血區域，最多見于大腦中動脈，皮質下梗死最為常見[8,9]。影像學方面，APS引起的腦卒中的影像學表現無明顯特異性[7]。

APS的病因及發病機制尚未完全闡明，內皮細胞的損傷及磷脂暴露可以觸發APL的產生，而產生的APL可能通過以下幾種機制誘發血栓形成：(1)干擾內源性抗凝及凝血機制；(2)結合、激活血小板；(3)作用于內皮細胞，誘導黏附分子和組織因子的表達；(4)激活補體反應；(5)引起內皮細胞的氧化損傷[5,10～12]。

APS的治療主要有抗栓治療、免疫球蛋白、激素、免疫抑制劑及對癥治療等[11]；盡管APS具有促凝性質，但部分患者伴有血小板減少，如本文患者，使得抗栓治療變得復雜[12]。因此需要綜合患者情況，評估患者情況，考慮抗凝、抗栓治療與出血風險，根據個體情況選擇用藥。

該患者為青年男性，既往曾有一側肢體麻木無力病史及長期吸煙史，無高血壓、糖尿病等其他腦血管危險因素，臨床表現為突發偏側肢體活動不靈伴麻木感，類似腦卒中起病形式，體格檢查示：左側肢體輕偏癱，左側偏身痛覺減退，左側Babinski征陽性，常規輔助檢查未見明顯大血管狹窄及心臟結構及節律異常情況，常規化驗除了血同型半胱氨酸升高外無其他腦血管病危險因素，進一步篩查免疫學檢查，發現抗磷脂綜合征抗體明顯升高，其中抗β2-糖蛋白I抗體>200 RU/ml，已超過正常值10倍，伴血小板持續減少，考慮臨床診斷為抗磷脂抗體綜合征。但患者DWI示右側頂葉可見條片狀稍高信號影，病灶范圍與某一動脈的供血區域不一致，這與常見的大動脈粥樣硬化性腦梗死不同。

APS多引起皮質下梗死，考慮該患者發病與APL引起的血管內皮損傷以及高凝因素引起的皮質下動脈支配區域的缺血性改變相關，予以改善循環、營養神經治療改善缺血情況，予以利伐沙班抑制高凝情況，予以免疫球蛋白沖擊、免疫抑制劑抑制抗磷脂抗體產生，患者臨床癥狀好轉，影像學MRI檢查也明顯好轉。予以免疫抑制劑及抗凝藥物二級預防，患者隨訪3個月未再發作肢體活動不靈情況。這提示我們，臨床上對于青年男性以腦卒中形式起病、并且缺少腦卒中危險因素的患者，應想到抗磷脂抗體綜合征的可能性。要注意篩查抗磷脂抗體，早期明確診斷，早期予以針對性治療以及二級預防治療，爭取良好預后。