慢性主觀性耳鳴認知障礙特征分析

張劍平, 曹婷婷, 任冰焱, 王 濤, 余 欣, 王 藝, 李在望

主觀性耳鳴是指在無外部刺激的情況下,患者自覺耳內或顱內有異常聲音的一種常見的臨床疾患[1,2]。同時,主觀性耳鳴患者還常伴有失眠、焦慮等非聽覺癥狀[3,4]。不僅如此,臨床醫生早已發現慢性主觀性耳鳴不僅是一種異常的聽覺感知,還常常伴有一定程度的認知缺陷[5]。然而,關于慢性主觀性耳鳴認知功能的相關研究極少,因此慢性耳鳴患者的認知障礙的臨床特點尚不清楚。同時,慢性主觀性耳鳴患者的認知缺陷是耳鳴繼發的臨床表現還是該病固有的主要特征也未明了。為此,我們應用認知能力篩查測驗(中文2.0版)(Cognitive Abilities Screening Instrument,Chinese Version 2.0,CASI C-2.0)[6,7]和聽覺誘發電位P300來研究慢性主觀性耳鳴患者與健康對照人群認知能力的差異,從而探討慢性主觀性耳鳴患者認知障礙的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年4月-2016年3月就診于無錫市人民醫院神經內科和耳鼻喉科的慢性主觀性耳鳴患者和同期健康體檢者。慢性主觀性耳鳴的診斷均符合Shulman A和Farhadi M確立的診斷標準[8,9]。

1.2 納入及排除標準 慢性主觀性耳鳴組的納入標準：(1)確診為慢性主觀性耳鳴的18～80歲患者；(2)單側或雙側耳鳴病程至少6個月。排除標準：(1)因外耳和中耳解剖結構異常導致的客觀性耳鳴；(2)患有其他的可能影響聽力的相關疾病；(3)合并癡呆。其中,癡呆的診療步驟為：首先詳細詢問病史,然后通過CASI量表進行認知評估(CASI量表的癡呆診斷評分標準為：教育年限為0 y的患者<50分;教育年限為1～5 y的患者<68分;教育年限為>6 y的患者<80分)[6],最后按照精神障礙診斷與統計手冊第4 版修訂版(DSM-IV-R)[10]標準來明確癡呆的診斷。對照組納入標準為18～80歲健康者。

1.3 研究方法 采用耳鳴殘疾評估量表(THI)[11]評估耳鳴嚴重程度,CASI C-2.0量表評估認知功能。其中,CASI量表是美國南加州大學李眉等編制的一套篩查癡呆的神經心理測試量表,有英文、中文及日文3個版本[6]。而CASI C-2.0量表為中文第二修訂版,由9個子項目組成：長期記憶(LTM)、短期記憶(STM)、注意能力(Att)、數字計算(Conc)、定向能力(Ori)、抽象思維及判斷(AJ)、語言能力(Lang)、構圖能力(VC)和思維流暢度(Flu)。CASI C-2.0分值在0～100之間,分數越高代表認知能力越好。目前,CASI量表在癡呆及認知功能障礙等臨床領域的應用得到廣泛的認可,其不僅適用人群廣,而且在效度方面也有優勢[7]。CASI量表敏感性與簡易精神狀態檢查表(MMSE)相當,特異性高于MMSE[7,12]。同時,本研究采用聽覺誘發電位P300客觀評估耳鳴患者認知功能[13]。我們按照國際電極系統10/20標準,將電極置于Fz、Cz和Pz等電極點記錄大腦活動,將A1和A2參考電極分別置于受試者左右耳垂,采用經典的OB刺激序列模式誘發聽覺電位。OB刺激序列模式包括靶刺激和非靶刺激。本研究采用的靶刺激頻率、概率、強度分別為2000Hz、20%、85 dB HL；非靶刺激頻率、概率、強度分別為1000 Hz、80%、60 dB HL,兩者間隔1～3 s。測試結束,相關技術人員分析聽覺誘發電位P300成分特征(P300 潛伏期和波幅)。另外,所有參與者均應用聽力計(AC40,Interacoustics,丹麥)檢測聽閾。聽力檢查頻率為150～8000 Hz,正常聽力范圍為0～25分貝。

1.4 統計學分析 使用SSPS 16.0統計軟件進行數據分析。統計方法為t檢驗、卡方(χ2)檢驗、Mann-Whitney U檢驗、相關分析等。P<0.05視為有統計學意義，P<0.01視為有顯著統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 本研究成功招募到201例耳鳴患者,其中82例患有可能影響聽力相關疾病的患者和16例合并癡呆的患者被剔除。最后,103例慢性主觀性耳鳴患者和52例健康對照者納入該研究。

2.2 兩組研究對象的基線資料比較 耳鳴組在年齡、性別構成、教育程度等方面與對照組相比無顯著差異,但兩組研究對象聽力具有顯著差異(P<0.01)。Pearson相關分析顯示：雙耳純音聽閾值與CASI評分呈負相關(r=-0.168,r=-0.122,均P<0.05),與P300潛伏期呈正相關(r= 0.122,r=0.255,均P<0.05),表明聽力減退與認知之間有很強的相關性(見表1)。

2.3 兩組CASI量表各子項目評分及總分的比較 由于聽力減退與認知能力之間有很強的相關性,故在該研究中以雙耳純音聽閾值為協變量,應用協方差分析法對兩組CASI各子項目評分進行分析,從而評估兩組間認知能力的差異。耳鳴患者組與對照組相比,在“短期記憶(STM)”,“注意能力(Att)”和 “定向能力(Ori)”等方面具有差異,但兩組間CASI總評分無顯著差異(見表2)。

2.4 兩組P300潛伏期與振幅的比較 耳鳴組較對照組潛伏期延長(P<0.001),但振幅無顯著性差異(P>0.05)(見表3)。

2.5 兩組CASI總分及各子項目評分與THI評分及P300 潛伏期之間的相關性分析 CASI總分與THI評分和P300潛伏期呈負相關。耳鳴患者組CASI各子項目評分和THI評分之間均呈負相關,CASI各子項目評分與P300潛伏期呈負相關(除“長期記憶”)。THI評分與P300潛伏期呈正相關(r=0.345,P<0.001)(見表4)。

表1 耳鳴組及對照組一般資料比較

注：*#P<0.01,*P<0.05

表2 耳鳴組與對照組CASI各項目得分及總分比較

注：*#P<0. 01,*P<0.05

表3 耳鳴組與對照組P300聽覺誘發電位參數比較

注：*#P<0.01,*P<0.05

表4 CASI總分、各子項目評分與THI評分、P300潛伏期的相關性分析

注：*#P<0.01,*P<0.05

3 討 論

在本研究中,我們采用認知能力篩查測驗量表(CASI)和聽覺誘發電位P300結合的研究方法來比較慢性主觀性耳鳴患者與健康人群認知能力的差異。結果顯示,耳鳴組在“短期記憶”、“注意能力”和“定向能力”等方面的得分明顯低于對照組。而對于CASI量表而言,“短期記憶”和“定向能力”這兩個子項目評分之和在對認知能力評估的效度方面甚至超過CASI量表總評分的效度[14]。這一結果表明慢性主觀性耳鳴患者存在認知功能損害。進一步的相關性分析證實CASI總分及各子項目評分均與耳鳴嚴重程度(THI評分)呈負相關,表明認知障礙的嚴重程度可能與耳鳴嚴重程度密切相關。我們不僅使用CASI量表而且還采用了聽覺誘發電位P300這一客觀指標來分析慢性主觀性耳鳴患者的認知功能。P300潛伏期與刺激評價過程(如編碼、分類)密切有關,可客觀評估認知能力[13]。本研究結果顯示兩組P300潛伏期存在顯著差異,而P300振幅無顯著差異。同時相關性分析結果還提示P300潛伏期與THI評分(耳鳴嚴重程度)呈正相關而與CASI評分(認知能力)負相關。這些結果證明認知障礙是慢性主觀性耳鳴的一個非聽覺方面的重要臨床特征。

本研究中耳鳴組中不僅無癡呆患者而且其CASI總評分與對照組也無顯著差異。然而慢性主觀性耳鳴患者的部分認知功能(“短期記憶”、“注意能力”和 “定向能力”)卻出現明顯下降。不僅如此,其P300潛伏期較正常對照組也顯著延長。這提示慢性主觀性耳鳴患者不僅長期遭受耳內異響的困擾,而且還存在顯著認知功能障礙。這是為什么呢？最近的關于慢性耳鳴患者腦結構異常改變的研究為解釋這種臨床現象提供了有力的依據。Leaver等人[15]發現慢性耳鳴患者前額葉腹內側皮質結構明顯減小于正常對照組人群。而前額葉腹內側皮質在記憶力及注意力等方面發揮著重要的作用[16]。而Lee等人[17]采用擴散張量成像技術,證明慢性耳鳴患者腦內連接聽覺和前額區的弓狀纖維束受損。而此腦區的弓狀纖維束通路與閱讀、視覺空間功能密切有關[18]。簡言之,慢性主觀性耳鳴患者相關腦區結構的異常改變與認知功能障礙密切有關,這也證明“短期記憶”、“注意能力”和 “定向能力”等認知功能減退可能是慢性主觀性耳鳴的一種固有的非聽覺臨床特征。

本研究具有一定的局限性。首先,耳鳴患者和健康對照者處于不同的健康狀態,有些耳鳴患者可能會有一定程度的聽力減退和抑郁。雖然本研究已將雙耳純音聽閾值作為協變量來消除兩組聽力差異對認知評估的影響,但兩組患者的不同健康狀況仍可能會導致認知功能評估的偏差。此外,受試者均來自無錫市人民醫院,而醫院內人群的特征可能與總體人群存在差異,這也可能導致研究偏倚。

總之,慢性主觀性耳鳴不僅是一種異常的聽覺感知,還常常伴有認知功能障礙等非聽覺癥狀,尤其在“短期記憶”、“注意能力”和 “定向能力”等認知水平方面下降得極為明顯。這些認知功能障礙特征的發現有利于提高臨床醫師對耳鳴患者非聽覺癥狀的認識。