脊髓硬膜外血腫誤診為腦梗死1例報告

王 鑫, 方 興, 劉瀚廣, 陳 強

自發性脊髓硬膜外血腫(spontaneous spinal epidural hematoma,SSEH) 是指原因不明、常以神經根痛為首發癥狀,逐漸或迅速出現病變平面以下感覺、運動及大小便功能障礙的一種罕見疾病。SSEH發病部位以頸胸部及胸腰部最常見,血腫常位于椎管后方或后外方[1]。發病急、進展快是本病的特點,患者往往在數小時內出現不可逆性脊髓功能損害,因此及時合理的診斷及處理對本病非常重要。當患者出現偏側感覺及運動功能障礙、根痛癥狀不明顯或被忽略時,易被誤診為腦血管疾病,現將我院收治的1例脊髓硬膜外血腫報道如下。

1 臨床資料

患者,女,63歲,因“左側肢體乏力16 h”于2016年11月29日收入神經內科。入院前16 h患者出現左側肢體乏力,左上肢平舉困難,握拳費力,行走不穩,不能單獨站立,無頭暈頭痛、無言語含糊、飲水嗆咳、肢體麻木、大小便功能障礙等,癥狀持續不緩解。遂就診于我院急診,查頭部CT示兩側側腦室旁及半卵圓中心多發缺血性改變。患者NIHSS評分6分,入急診時發病時間小于4.5 h,頭部CT未見出血表現,考慮“急性缺血性腦卒中”,急診予“阿替普酶針”靜脈溶栓治療,左側肢體乏力稍有好轉,復查頭部CT未見出血后收入院。既往高血壓病史,否認外傷史。入院查體：體溫37.6 ℃,脈搏92次/分,血壓179/106 mmHg,心肺腹查體未見明顯異常。神經系統查體：神清,言語流利,雙眼球活動自如,未見眼震,雙側額紋對稱,左側鼻唇溝稍淺,伸舌居中,頸軟,左側肢體肌力3級,右側肢體肌力5級,四肢肌張力正常,粗測雙側深淺感覺對稱,左側巴氏征陽性,右側巴氏征未引出。入院診斷：腦梗死；高血壓病；完善頭部MR平掃+彌散掃描示兩側側腦室旁、半卵圓中心多發缺血性改變,DWI未見明顯彌散受限。翌日晨起患者訴頸部酸痛,左側肢體乏力較前加重,伴肢體麻木,無頭暈頭痛、言語含糊,小便通暢、大便未解。查體：左上肢肌力2級,左下肢肌力3級,左側肢體痛覺減退,余查體同入院時無明顯變化。急診行頸髓MR平掃示C3-6椎體水平椎管內左后側條狀異常信號影,考慮硬脊膜外血腫可能(見圖1～3)。遂轉外院行手術治療,術中見頸椎管內、硬脊膜外血腫,脊髓受壓明顯,將血腫清除,脊髓減壓充分,恢復彈性。術后病理證實椎管內占位為血腫(見圖4)。術后患者癥狀改善,未遺留明顯后遺癥。

2 討 論

靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中目前最積極有效的治療方法,對時間窗要求高,溶栓前需迅速作出判斷,因此假卒中(stroke mimics,SM)的發生率也隨之增加。假卒中患者臨床癥狀在發病早期有時難以與急性腦卒中相鑒別,一部分假卒中患者接受了溶栓治療。據報道,各臨床中心行溶栓治療的患者假卒中的比例在1.4%～16.7%不等[2]。SM常見的診斷如癲癇(Todd麻痹等)、功能性疾病(轉換障礙等)、偏頭痛(偏癱性偏頭痛等)、脫髓鞘疾病、低血糖及腫瘤等[3～5]。本例患者起病形式、臨床表現及體征等酷似急性腦卒中,發病初期否認外傷史,且合并年齡、高血壓等腦血管病危險因素,予急診靜脈溶栓后左側肢體乏力癥狀“稍有緩解”,但行頭部MRI+DWI卻未見責任病灶。且隨后出現的頸部疼痛及左側肢體乏力加重,讓我們意識到患者的定位診斷是否正確,遂行頸髓MRI檢查見C3-6椎體水平椎管內左后側條狀異常信號影,考慮硬脊膜外血腫,于外院行手術治療,術后恢復良好。

急性自發性脊髓硬膜外血腫(acute spontaneous spinal epidural hematoma,ASSEH)是指急性起病且血液在硬脊膜外腔非特異性的聚集。其病因、發病機制不清,是一種臨床上少見的急癥[6,7]。可能與創傷、高血壓、血管畸形、凝血障礙性疾病、椎間盤突出、抗凝治療后等疾病相關[8,9]。各年齡段均可發病,MRI是診斷SSEH首選的影像學檢查手段,出血急性期特征性表現為T1等信號、T2高信號,矢狀位可顯示硬脊膜外血腫呈梭形位于椎管背側,常累及多個脊髓節段,脊髓間存在低信號的硬脊膜影,說明血腫位于硬脊膜外[10]。手術是脊髓硬膜外血腫的主要治療手段,盡早清除硬脊膜外血腫,解除脊髓壓迫、保護脊髓功能,避免造成不可逆損傷。頸髓硬膜外自發性血腫常以頸部或頸背部劇烈疼痛為首發癥狀,隨后出現損傷平面以下的感覺運動障礙。本例患者以偏癱起病,病初無感覺障礙表現,后出現頸部疼痛,首診醫生誤診為急性缺血性腦卒中,頸髓MRI表現符合硬脊膜外血腫,術中及術后病理證實硬脊膜外血腫的診斷。靜脈溶栓治療可能導致硬脊膜外血腫擴大,加速了病情進展,慶幸的是患者經積極的手術治療,恢復良好,未遺留明顯后遺癥狀。

值得指出的是,盡管自發性脊髓硬膜外血腫臨床較少見,但對于伴有頸部、背部疼痛及脊髓壓迫癥狀的患者要提高警惕。某些疾病可呈急性卒中樣起病,當合并腦血管病危險因素時,尤其在時間窗內,大部分醫療機構不具備急診完善MRI的條件,容易造成誤診,臨床工作中尤其注意病史詢問及詳細的體格檢查,希望廣大臨床工作者可從本例患者的診療過程中吸取經驗,避免類似誤診。

圖1 T1WI示C3-6椎體水平椎管內等信號占位,長度約5 cm

圖3 橫斷面示C3-6椎體水平椎管內占位位于脊髓左后側,將脊髓向右側擠壓

圖2 T2WI示C3-6椎體水平椎管內稍高信號占位,相應脊髓受壓,鄰近蛛網膜下腔變窄

圖4 病理診斷符合血腫