納米碳負顯影在甲狀腺乳頭狀癌手術中對甲狀旁腺的保護作用

肖雄升，張遠起，張智，李建文

(廣東醫科大學附屬醫院，廣東湛江524001)

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，其首選治療方式是手術切除[1]。甲狀旁腺緊附于甲狀腺兩葉背面內側，呈黃褐色或紅褐色，如豌豆瓣或扁豆瓣形狀，與周圍淋巴組織和脂肪組織難以區分，且解剖位置變異較大[2，3]。因此，在甲狀腺乳頭狀癌手術過程中易造成甲狀旁腺誤切，繼而引起術后甲狀旁腺功能低下[4]。有研究報道，在甲狀腺全切術后暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率為6.9%～46%，而永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為1.8%～35.3%[5]。納米碳作為一種淋巴結示蹤劑，可指導淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢等，早已在胃癌、乳腺癌等手術中廣泛應用。近年研究發現，納米碳負顯影在甲狀腺手術中能使甲狀旁腺清晰顯影，從而有可能避免手術過程中損傷甲狀旁腺[6]。但該技術臨床尚未普及，其在甲狀腺手術中對甲狀旁腺保護作用的研究相對較少。本研究觀察了納米碳負顯影在甲狀腺乳頭狀癌手術中對甲狀旁腺的保護作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2016年6月廣東醫科大學附屬醫院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者64例。納入標準：①術前影像學檢查高度懷疑甲狀腺乳頭狀癌，并經術中冰凍病理檢查確診；②術式為患側甲狀腺全切除術+峽部切除術+中央區淋巴結清掃術；③術前血清Ca2+、甲狀旁腺素(PTH)水平正常；④術前未行甲狀腺部位有創性檢查；⑤術前未行任何抗腫瘤治療。排除標準：①不符合甲狀腺癌根治術手術指征者；②雙側甲狀腺乳頭狀癌者；③合并其他部位惡性腫瘤者；④術前血清Ca2+水平異常者。隨機將患者分為觀察組和對照組，每組32例。其中，對照組男9例、女23例，年齡(41.9±9.7)歲；觀察組男10例、女22例，年齡(42.8±10.6)歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經廣東醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 手術方法 兩組均由同一團隊完成手術。所有患者入院后，常規術前準備，入手術室后予氣管插管全身麻醉。對照組麻醉完全，取后仰頸伸位，常規實施患側甲狀腺全切除術+峽部切除術+中央區淋巴結清掃術。觀察組麻醉完全，取后仰頸伸位，從頸白線切開皮膚，分離頸前肌群，稍微顯露甲狀腺，不將側方及后側間隙打開，用1 mL注射器抽取納米碳混懸注射液約0.1 mL，于甲狀腺中上1/3交界、中下1/3交界處斜向潛行刺入甲狀腺腺體后緩慢注射，注射前回抽以防注入血管，注射完畢后用紗布按壓針孔，防止染劑外溢影響視野。注射完畢5 min，根據甲狀腺染黑情況按精細被膜解剖法實施患側甲狀腺全切除術+峽部切除術+中央區淋巴結清掃術。兩組術后均不進行補鈣治療[7]。

1.3 相關指標觀察

1.3.1 手術前后血清Ca2+、PTH水平 兩組分別于術前、術后24 h采集肘正中靜脈血3 mL，分離血清，采用比色法檢測血清Ca2+、電化學發光免疫法檢測血清PTH。血清Ca2+水平低于2.2 mmol/L判定為低鈣血癥，血清PTH水平低于1.48 pmol/L判定為低甲狀旁腺素血癥。

1.3.2 術后一過性或永久性低鈣血癥和低甲狀旁腺素血癥 術后24 h血清Ca2+水平低于2.2 mmol/L或血清PTH水平低于1.48 pmol/L，數周恢復正常，一般不超過6個月，即為一過性低鈣血癥或低甲狀旁腺素血癥。如術后6個月血清Ca2+或PTH水平仍未恢復正常，則視為永久性低鈣血癥或低甲狀旁腺素血癥[8]。統計兩組術后一過性或永久性低鈣血癥和低甲狀旁腺素血癥情況。

1.3.3 甲狀旁腺誤切情況 取術中切除腫瘤組織，常規制作石蠟切片，HE染色，顯微鏡下觀察切片中是否有甲狀旁腺組織[9]。統計兩組甲狀旁腺誤切率。

2 結果

2.1 兩組手術前后血清Ca2+、PTH水平比較 見表1。

表1 兩組手術前后血清Ca2+、PTH水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組術后比較，#P<0.05。

2.2 兩組術后出現一過性或永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥情況 對照組術后出現一過性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥分別為11、10例，觀察組分別為4、3例。兩組術后一過性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥發生率比較差異均有統計學意義(χ2分別為4.27、4.73，P均<0.05)。對照組術后6個月出現永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥分別為2、1例，觀察組術后6個月均未出現永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥。兩組術后永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥發生率比較差異均無統計學意義(χ2分別為2.065、1.016，P均﹥0.05)。

2.3 兩組甲狀旁腺誤切率比較 術后對切除腫瘤組織病理檢查發現，對照組有6例出現甲狀旁腺誤切，誤切率為18.75%；觀察組有1例出現甲狀旁腺誤切，誤切率為3.13%。兩組甲狀旁腺誤切率比較差異有統計學意義(χ2=4.01，P<0.05)。

3 討論

據報道，我國甲狀腺癌的年發病率為5/10萬～7/10萬，且有不斷增高趨勢[10]。乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理類型，占甲狀腺癌的80%～85%[11]。目前，手術切除是甲狀腺乳頭狀癌的首選治療方法[12]。甲狀旁腺是人體內重要的內分泌器官之一，主要功能為分泌PTH，調節機體內鈣和磷的代謝。由于甲狀旁腺的解剖結構與甲狀腺相鄰，甲狀腺癌手術切除過程中易造成甲狀旁腺誤切，繼而引起術后甲狀旁腺功能低下，臨床表現為面部、手足麻木及肌肉低鈣性抽搐[13]，需要長期補充鈣劑，嚴重影響手術效果和患者生存質量[14]。

納米碳是一種納米級碳顆粒制成的混懸液，顆粒直徑為150 nm，作為一種新興的淋巴示蹤劑，具有示蹤速度快、淋巴趨向性強、黑染率高、與周圍組織色彩對比度高及消退緩慢等特點，已廣泛用于胃腸道等腫瘤手術的淋巴結示蹤[15]。臨床研究發現，甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴循環相互獨立，甲狀旁腺并不接納甲狀腺的淋巴回流[16]。納米碳經淋巴組織引流，甲狀腺、頸部淋巴管及淋巴結均會被黑染，但甲狀旁腺不會被黑染，這樣就能區分甲狀腺組織和甲狀旁腺組織，既可精確切除甲狀腺癌組織，還能防止因手術范圍過大而誤切甲狀旁腺組織，降低術后并發癥的發生風險。

本研究結果顯示，兩組術后血清Ca2+、PTH水平均較術前明顯降低，說明甲狀腺癌手術會影響患者甲狀旁腺功能，其原因考慮為甲狀腺與甲狀旁腺的解剖位置毗鄰，手術牽拉導致甲狀旁腺損傷所致；觀察組術后血清Ca2+、PTH水平明顯高于對照組術后，說明采用納米碳負顯影可精確切除甲狀腺癌組織，避免甲狀旁腺損傷。本研究觀察組術后一過性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥發生率均低于對照組，說明納米碳負顯影在甲狀腺癌手術中可避免甲狀旁腺損傷；兩組術后6個月永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥發生率比較雖無統計學差異，但觀察組有降低趨勢，這可能與本研究樣本量較小有關。本研究結果還發現，對照組甲狀旁腺誤切率明顯高于觀察組，進一步證實納米碳負顯影可避免甲狀旁腺誤切，降低甲狀旁腺并發癥的發生風險，與董文剛等[17]等報道一致。

綜上所述，納米碳負顯影在甲狀腺乳頭狀癌手術過程中可區分甲狀旁腺組織，避免甲狀旁腺誤切，降低術后低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥的發生風險。