雙側穿刺骨水泥錨定椎體成形術治療Kummell病臨床觀察

鄧立明，黃凱，史建剛，孫璟川，鄧燁，王建波

(1 佛山市禪城中心醫院，廣東佛山528000；2 第二軍醫大學長征醫院)

隨著我國人口老齡化程度日益加深，老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的發病率逐年升高。在老年OVCF患者中，部分患者僅輕微外傷即可造成脊柱隱匿性損傷，出現胸腰背部疼痛不適，短期內疼痛消失，但數月或數年后胸腰背部疼痛復發并加重，繼而出現脊柱后凸畸形，活動受限，甚至出現脊髓神經受壓導致癱瘓，這部分老年OVCF被稱為Kummell病[1]。目前，對Kummell病通常采用單側經皮穿刺椎體成形術(PVP)或后凸成形術(PKP)治療，雖能達到即刻穩定骨折椎體、緩解疼痛的目的，但由于將骨水泥直接注入椎體裂隙內，存在較高骨水泥滲漏的風險，而且骨水泥團塊狀局限分布于椎體裂隙內，不能與周邊骨小梁緊密錨定結合，易出現骨水泥松動甚至移位[2，3]。本課題組采用雙側穿刺骨水泥錨定椎體成形術治療Kummell病，通過將兩枚穿刺針分別置于椎體骨小梁及椎體裂隙內，緩慢推注骨水泥，使骨水泥均勻彌散于骨小梁和椎體裂隙內，形成海綿狀骨水泥，從而達到骨水泥與骨小梁充分錨定。現分析其治療效果并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2015年12月佛山市禪城中心醫院收治的Kummell病患者21例。納入標準:①存在胸腰背部疼痛癥狀；②年齡≥55歲；③影像學檢查顯示，椎體內有凹陷或橫行透光區改變，并出現特征性椎體內真空裂隙征(IVC)，椎體后壁完整[4～6]；④雙能X線骨密度檢測T-score<-2.5。排除標準:①合并神經癥狀的Kummell病者；②術前X線檢查顯示，骨折椎體壓縮程度>75%者；③脊柱局部后凸嚴重畸形者(Cobb′s角≥40°)；④合并惡性腫瘤、代謝性骨病者；⑤因脊柱退行性疾病導致長期慢性胸腰背部疼痛者；⑥隨訪期間出現其他部位椎體骨折者。其中，男8例、女13例，年齡57～89歲；骨折部位:T91例，T102例，T115例，T129例，L13例，L21例；無明顯外傷史8例，有輕微扭傷或跌倒史13例；胸腰背部疼痛至手術時間1.5～14個月。本研究經佛山市禪城中心醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬均知情同意。

1.2 手術方法 患者入院后完善相關檢查，積極治療基礎疾病，通過影像學檢查，明確骨折線部位和IVC位置。患者入手術室后，取俯臥位，胸部及髂部墊一軟枕，胸腹部懸空，術者向下按壓骨折部位行體位復位。常規消毒鋪巾，采用雙人雙側椎弓根同時穿刺，根據術前C型臂X射線機定位傷椎和雙側椎弓根，選擇傷椎右側椎弓根2點、左側椎弓根10點方向外側3～5 mm作為穿刺點，予0.5%羅哌卡因局部浸潤麻醉。將雙側穿刺針刺入椎體，C型臂X射線機側位透視針尖到達椎體后緣，正位透視針尖位于椎弓根內側壁，確保穿刺針未進入椎管。根據術前CT冠狀位和矢狀位確定IVC、椎體塌陷及破壁位置，結合術中透視情況，調整穿刺針角度和深度，使兩根穿刺針分別位于椎體上下部分，一根穿刺針進入傷椎內腔隙，另一根穿刺針進入傷椎骨小梁，當穿刺針針尖到達椎體前中1/3時停止進針，再次透視，確保穿刺針針尖位于椎弓根內側與棘突之間。然后雙側同時緩慢推注高粘度骨水泥，X線透視骨水泥完全封堵椎體前緣或上下終板破裂口，并在傷椎內彌散滿意后，停止推注骨水泥，拔除工作套管，縫合穿刺口。術后次日佩戴胸腰支具下床活動，并予以正規抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標 ①圍手術期相關指標:記錄手術時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況。②疼痛和生活質量評估:分別于術前、術后2天、術后2年，采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛情況，采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估患者生活質量，通過X線或CT檢查測量傷椎椎體高度和Cobb′s角。③骨水泥松動或移位情況:術后定期CT檢查，統計術后2年內骨水泥松動或移位情況。

2 結果

21例患者均順利完成手術，手術時間為38～63(50.42±8.82)min，術中無脊髓、椎前大血管損傷，無骨水泥反應，無肺栓塞等早期并發癥發生。骨水泥注入量為4.8～6.9(5.98±0.73)mL。術中3例出現骨水泥滲漏，滲入椎間盤2例、椎體前側1例，未出現臨床癥狀，不需處理。所有患者手術前后VAS、ODI及傷椎椎體高度、Cobb′s角變化見表1。隨訪2年內，患者均無骨水泥移位或松動、傷椎再骨折等。

表1 21例患者手術前后VAS、ODI及傷椎椎體高度、Cobb′s角變化

注：與術前比較，*P<0.05。

3 討論

Kummell病是一種創傷后的遲發性椎體塌陷，常發生于老年性骨質疏松患者，屬于骨質疏松性骨折的特殊類型[7,8]。有研究發現，Kummell病呈進行性發展[9]，早期椎體受到外傷可出現骨小梁微骨折，但尚未達到塌陷性骨折程度，X線檢查亦無明顯異常；后期由于椎體營養血管受到微骨折損傷影響，骨小梁發生缺血性壞死，導致微骨折修復受阻，而反復的輕微外力作用使微骨折進一步發展，最終導致椎體塌陷性骨折，并逐漸進展為脊柱后凸畸形。

隨著脊柱微創技術的不斷發展，PVP和PKP成為臨床治療不伴神經癥狀的Kummell病首選術式[10]。但與一般骨質疏松性骨折相比，Kummell病存在骨水泥滲漏風險較高、遠期骨水泥松動再發腰背部疼痛等問題。Peh等[11]報道，PVP治療Kummell病的骨水泥滲漏率高達79%，并認為骨水泥滲漏與椎體破裂有關。有研究發現，許多真空裂隙與臨近椎間盤直接相通或位于椎體前緣，致椎體前部骨皮質不完整，Kummell病骨水泥滲漏即以椎間盤和椎體前部滲漏居多[2]。陳繼良等[10]報道，PVP治療Kummell病的骨水泥滲漏率為34.4%，滲漏部位主要位于椎體前側、椎體側方或椎間盤內，無血管滲漏。本課題組采用雙側穿刺骨水泥錨定椎體成形術治療Kummell病，改變了過去常規單側穿刺將骨水泥直接注入骨折處或椎體裂隙內，而是將兩枚穿刺針分別置于椎體骨小梁和椎體真空裂隙內，雙側同時緩慢推注骨水泥，從而使骨水泥均勻彌散于骨小梁和椎體裂隙內，可有效降低骨水泥滲漏。結果顯示，本組骨水泥滲漏率為14.29%，明顯低于以往文獻[10，11]報道。作者認為，采用雙側穿刺骨水泥錨定技術可有效縮短骨水泥灌注速度、降低椎體內瞬時壓力，從而降低骨水泥滲漏風險。此外，椎體內雙側對稱的骨水泥可更好地恢復傷椎剛度[12]。

有研究發現，PVP或PKP治療伴有IVC的椎體壓縮性骨折短期效果較好，隨訪2年左右時可出現椎體高度丟失和后凸角增大，并重新出現胸腰背部疼痛和功能障礙[13,14]。本組術后隨訪2年，與術后2天比較，VAS、ODI升高，傷椎椎體高度降低，傷椎Cobb′s角增大，但差異均無統計學意義，說明雙側穿刺骨水泥錨定椎體成形術治療Kummell病的遠期效果較好。唐永超等[3]對32例行椎體強化術的Kummell病患者長期療效分析發現，出現骨水泥碎裂或移位6例，出現骨水泥周圍透亮線8例。Huang等[15]研究發現，由于Kummell病椎體裂隙兩側硬化骨阻擋，椎體強化時骨水泥多填充于裂隙中，較難進入疏松的骨小梁，使骨水泥不能有效錨定骨組織，呈現邊緣光滑、均勻分布的扁平團塊狀骨水泥，不能維持椎體的穩定性，導致骨水泥移動、碎裂。本研究術前通過影像學檢查明確裂隙位置、大小及破口位置、裂隙在椎體上下緣的比例，采用雙側椎弓根不同椎體高度穿刺，使兩根穿刺針分別位于椎體上下部分，一根穿刺針進入椎體內腔隙，另一根穿刺針進入椎體骨小梁，從而使骨水泥在裂隙和周圍骨組織中充分彌散，進而形成海綿狀骨水泥，確保骨水泥與骨組織充分錨定，增加其穩定性，降低術后骨水泥松動和移位風險。本組無一例發生骨水泥松動或移位，從而避免了遠期效果降低，再次出現胸腰背部疼痛的風險。

綜上所述，雙側穿刺骨水泥錨定椎體成形術治療Kummell病的臨床效果較好，能明顯降低骨水泥滲漏和骨水泥松動或移位的發生風險。但由于本研究樣本量較小、隨訪時間較短，其結果的可靠性尚需進一步研究證實。