過伸牽引彈性按壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折臨床觀察

何文野，包肇華，季一鳴，李立松

(蘇州大學附屬第一醫院，江蘇蘇州215006)

隨著社會經濟的發展和人口老齡化程度加深，因外界暴力或骨質疏松導致的胸腰椎骨折發病率逐年上升[1]。目前，臨床對單純胸腰椎不穩定性骨折主要采用傳統開放椎弓根釘棒系統內固定術、經皮椎體成形術和經皮椎弓根螺釘內固定術等治療。傳統開放椎弓根釘棒系統內固定術創傷大，術后并發癥多；經皮椎體成形術存在術后傷椎高度恢復不足，易出現骨水泥滲漏[2]；而經皮椎弓根螺釘內固定術創傷小，術后并發癥少，在臨床上已被廣泛應用[3]，但術中需要手法復位，傳統復位手法存在復位不全、椎體高度恢復不滿意等弊端[4]。過伸牽引彈性按壓利用牽引外力、背伸肌力使脊柱盡量過伸，加大前縱韌帶張力，穩定移位傷椎，通過按壓糾正骨折移位，恢復傷椎高度和脊柱生理曲度，從而達到骨折愈合和脊柱功能恢復的目的，可有效避免傳統復位手法的弊端。本研究觀察過伸牽引彈性按壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的臨床效果。現分析結果并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月～2017年5月蘇州大學附屬第一醫院收治的胸腰椎骨折患者97例。納入標準：①年齡18～60歲；②有明確的胸腰部外傷史，傷椎局部腫痛、后凸畸形，胸腰椎活動受限，并經X線、CT等影像學檢查明確診斷為單節段胸腰椎骨折；③骨折后2周內入院；④無脊髓神經損傷；⑤臨床資料完整。排除標準：①既往有胸腰部手術史；②兩個或兩個以上胸腰椎骨折；③爆裂性胸腰椎骨折伴有脫位；④合并脊髓神經損傷；⑤合并中重度骨質疏松；⑥合并心、肝、腎等重要臟器功能不全以及惡性腫瘤；⑦凝血功能障礙或不能耐受手術；⑧不配合手術或失訪。根據治療方案不同將患者分為觀察組48例、對照組49例。其中，觀察組男19例、女29例，年齡(36.25±8.69)歲，傷椎部位：T117例、T1215例、L113例、L29例、L34例；對照組男21例、女28例，年齡(35.90±9.35)歲，傷椎部位：T116例、T1214例、L117例、L28例、L34例。兩組性別、年齡、傷椎部位具有可比性。本研究經蘇州大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 治療方法 對照組采用經皮椎弓根螺釘內固定術治療?；颊呷胧中g室，復合全身麻醉完全后，取俯臥位，C型臂X射線機透視明確骨折節段，標記傷椎上下椎體椎弓根體表投影位置。常規消毒、鋪巾，按標記刺入注射針頭再次定位，以定位針頭為中心作一長1～2 cm縱行切口，切開皮膚和皮下組織，前后位透視下將穿刺針沿從外偏上至內偏下方向敲入椎弓根內，直至穿刺針針尖到達椎弓根投影內緣，側位透視下穿刺針針尖已進入椎體并與椎體上下終板平行，放置導絲后拔出穿刺針，將椎弓根螺釘通過導絲擰入椎體。量取合適長度連接棒，安裝于持棒器上，從一端椎弓根螺釘切口內穿過椎旁肌直至另一端椎弓根螺釘，螺帽固定，撤除持棒裝置。C型臂X射線機再次透視，骨折復位和固定滿意后斷帽，折除釘尾延長部分，沖洗傷口，逐層縫合并包扎。術后常規抗感染、補液等對癥支持治療。

觀察組采用過伸牽引彈性按壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定術?；颊呷胧中g室，取俯臥位，胸前和骨盆各墊一軟枕，使胸腰段椎體處于過伸位，傷椎周圍局部麻醉，由兩位助手分別抓住患者雙腋窩及雙踝進行適當牽引對抗，以患者能耐受為度。在持續牽引狀態下，術者左手掌根部置于傷椎棘突隆起處，右手掌疊壓在左手背上，雙肘關節伸直，上身適當前傾，適應性按壓后利用上身重量進行快速短促下壓，按壓深度以4～6 cm為宜。復位過程注意詢問患者感受，特別是下肢感覺，若下肢出現“觸電”樣感覺，應立即停止操作，不必強求完全恢復傷椎高度。手法復位后再行經皮椎弓根螺釘內固定術，手術過程同對照組。術后常規抗感染、補液等對癥支持治療。

兩組麻醉和手術操作均由同一團隊完成，并在同一臺C型臂X射線機監視下操作。

1.3 相關指標觀察

1.3.1 圍手術期相關指標 統計兩組手術時間、術中出血量、下地活動時間、住院時間。

1.3.2 疼痛視覺模擬評分(VAS)、傷椎矢狀位后凸Cobb’s角和椎體前緣高度百分比 分別于術前、術后1天、術后6個月，采用VAS評估患者主觀疼痛感覺，通過X線檢查測量傷椎及其上下位椎體高度，傷椎椎體前緣高度百分比=傷椎椎體前緣高度/傷椎上下位椎體前緣高度平均值[5]。在腰椎側位片上分別標記傷椎及其上下位椎體，分別作上位椎體上終板和下位椎體下終板的垂直線，兩條垂直線的夾角即為傷椎矢狀位后凸Cobb’s角[6]。

1.3.3 Oswestry功能障礙指數(ODI)[7]兩組分別于術前、術后6個月進行ODI問卷表調查。ODI問卷表由10個問題組成，包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游10個問題。每個問題6個選項，第1～6個選項得分分別為0～5分。如果10個問題均作答，ODI=實際得分/50×100%；如果有一個問題未作答，ODI=實際得分/45×100%；以此類推。ODI越高表明功能障礙越嚴重。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較 見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較

注：兩組圍手術期相關指標比較,P均>0.05。

2.2 兩組手術前后VAS、傷椎矢狀位后凸Cobb’s角和椎體前緣高度百分比比較 見表2。

表2 兩組手術前后VAS、傷椎矢狀位后凸Cobb’s角和椎體前緣高度百分比比較

注：與對照組同期比較，*P<0.05；與本組術前比較，#P<0.05。

2.3 兩組ODI比較 觀察組與對照組術前ODI分別為(71.06±4.15)%、(71.47±3.49)%，術后6個月分別為(24.71±3.29)%、(30.39±4.65)%。兩組術后6個月ODI均明顯低于術前，且觀察組術后6個月ODI明顯低于對照組(P均<0.05)。

3 討論

胸腰椎骨折在脊柱損傷中最為多見，約占脊柱損傷的90%[8]。胸腰椎骨折不僅破壞脊柱的穩定性，還可能壓迫脊髓，造成神經損傷。因此，必須通過手術恢復脊柱的穩定性。目前臨床上常見的手術方案有開放性手術和微創經皮手術[9]。開放性手術需廣泛剝離和牽拉椎旁軟組織，易造成椎旁軟組織壞死，繼而導致脊柱遲發性失穩[10]。經皮椎體成形術存在術后傷椎高度恢復不足，易出現骨水泥滲漏。微創經皮椎弓根螺釘內固定術不僅能減少對椎旁軟組織破壞，較好地保存神經對肌肉組織的營養支配，而且創傷小、出血少，更有利于患者術后恢復，已在臨床上廣泛應用[11～13]。但微創經皮椎弓根螺釘內固定術中需要手法復位，而傳統復位手法存在復位不全、椎體高度恢復不滿意等弊端。因此，亟需探索一種術中能穩定復位的方法。

過伸牽引彈性按壓利用背伸肌力加上牽引外力使脊柱盡量過伸[14]，加大前縱韌帶張力，穩定移位傷椎；借助前縱韌帶和纖維環的張力，通過按壓糾正骨折移位，恢復傷椎高度和脊柱生理曲度[15]；利用椎體部分高度恢復導致前縱韌帶和椎旁組織擴張的張力，盡快矯正后凸畸形，促進骨折愈合，恢復脊柱功能[16]。由于傳統過伸體位復位和牽引按壓復位都存在復位不充分、創傷大、缺乏統一標準等不足[17]，以往認為這一復位方法在恢復傷椎高度和矯正脊柱后凸畸形上不及開放性手術[18]。

本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量、下地活動時間和住院時間比較差異均無統計學意義，說明過伸牽引彈性按壓復位并不增加手術時間和術中出血量，亦不影響下地活動時間和住院時間。本研究結果顯示，兩組術后1天和術后6個月VAS、傷椎矢狀位后凸Cobb’s角較術前均明顯降低，傷椎椎體前緣高度百分比較術前均明顯升高，但觀察組術后變化更明顯，提示過伸牽引彈性按壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定術可有效促使胸腰椎骨折復位，降低骨折斷端移位引起的疼痛程度；而兩組術后1天與術后6個月上述指標變化不明顯，說明兩組均復位穩定。本研究結果還顯示，兩組術后6個月ODI均明顯低于術前，且觀察組術后6個月ODI明顯低于對照組，提示過伸牽引彈性按壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定術不僅能恢復傷椎高度、糾正后凸畸形，還能提升患者生活能力。

綜上所述，過伸牽引彈性按壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折臨床效果較好，不僅能促使骨折復位，還能提升患者生活能力。