免疫檢查點抑制劑治療惡性腫瘤導致神經肌肉和心肌損害2 例報告☆

陳嘉欣 黃鑫 曾進勝 馮慧宇

程序性死亡受體-1 （programmed death pro tein-1，PD-1）抗體和細胞毒性T-淋巴細胞抗原-4（cytotoxic T-lymphocyte antigen-4，CTLA-4）抗體是免疫檢查點抑制劑 （immune checkpoint inhibitors， ICIs）的代表性藥物，能增強免疫細胞活性以殺傷腫瘤細胞， 近年在腫瘤免疫治療領域廣泛應用[1-4]。 但該類藥物同時破壞機體的免疫耐受，可引起自身免疫異常而導致神經系統并發癥，包括重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）、吉蘭—巴雷綜合征、肌炎和腦炎等[5-9]。 其中ICIs 導致的MG，臨床癥狀雖然類似經典MG，但臨床特征和治療效果卻有所不同[10-14]。 由于ICIs 在我國上市較國外晚， 國內至今尚未見ICIs 導致神經肌肉損害的病例報告。 本文報告2 例由ICIs 導致的MG 合并肌炎和心肌損害， 其中1 例尚合并周圍神經損害的病例，以引起臨床醫生重視。

1 臨床資料

例1，男，61 歲，廣東汕頭人，因“上腹部疼痛20 余年，加重2 個月余”于2018 年8 月至當地醫院就診，完善腹部CT 平掃+增強后考慮為“肝門部膽管癌”，遂于2018 年9 月13 日在外醫院行手術切除。患者術后病理報告提示為“膽管中低分化腺癌”，給予吉西他濱+順鉑（gemcitabine and cisplatin，GP） 方案化療，1 程后患者出現反復發熱，體溫最高達39℃，完善腹部CT 平掃+增強后考慮“肝膿腫”，遂暫停化療，并行穿刺引流及抗感染治療。 2019 年2 月21 日患者至我院就診，復查腹部CT 提示 “肝門附近新發結節， 附近淋巴結腫大”， 血液檢查提示鱗癌抗原 （SCC）16.10 μg/L（正常范圍0～1.5 μg/L）和糖類抗原199（CA-199）4773.62 U/mL（正常范圍0～35 U/mL）。 經多學科會診后，考慮腫瘤復發。于2019 年2 月27 日再次予GP 方案化療，并于3 月1 日開始予帕博利珠單抗（Pembrolizumab，一種針對PD-1 的單克隆抗體）200 mg 靜脈注射，每3 周1 次，共2次。 2019 年4月25 日患者出現納差、肌肉酸痛、呼吸費力。……