肝動脈化療栓塞術的療效分析與臨床研究

陳 俊 榮 陽 趙鑫蕊 榮根滿

（1 遼寧省遼陽市中心醫院影像科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院醫務處，遼寧 遼陽 111000；3 遼寧省遼陽市中心醫院新城醫院影像科，遼寧 遼陽 1110004；4 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 111000）

肝動脈化療栓塞術治療肝療是目前首選方法之一，是臨床介入學科的研究方向。本組所選患者術前均進行了肝增強CT掃描及化驗室檢查，個別病例進行肝穿刺活檢，符合肝癌及肝轉移癌的臨床診斷標準，生存期為1～3年。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組62例，男52例，女10例，年齡25～75歲，原發性肝癌56例，轉移癌6例。原發肝癌中，小肝癌8例，結節型30例，巨塊型18例，其中小結節多發型6例，結節多發型12例。

1.2 治療方法：化療藥與栓塞劑，阿霉素類40～60 mg，絲裂霉素10～20 mg，5-Fu 1000 mg超液化碘油明膠海綿沫。本組病例進行TAE手術次數為2～5次，每次手術均首先進行間接門靜脈造影，了解門脈回流情況，再進行選擇性肝動脈造影，以了解腫瘤病灶的血供情況。將導管插到位后先行TAI，再用化療藥與碘油所制栓塞劑進行栓塞，并用明膠海綿進行強化栓塞。有6例進行手術時因血管走行復雜，運用了微導管，14例因腫瘤巨大，門脈情況欠佳進行了部分選擇性分次栓塞，1年內先后進行了3～5次手術。轉移癌6例有4例血供較豐富栓塞滿意。其余病例由于超選插管順利進行了常規栓塞。

14例行2～3次手術后出現側支供血，8例出現新生病灶。6例于造影時發現肝內鄰葉肝動脈明顯增粗扭曲的及新生血管，經選擇性動脈造影證實為肝葉間側支形成。8例因碘油沉積出現偏心性和部分邊緣缺損，而經造影發現4例右隔動脈側支形成，4例胃左動脈側支形成。

本組病例中6例肝轉移癌由于肝功無明顯損害，根據原發灶分別來源于胃和結腸而將導管分離置于腹腔干和腸系膜上動脈處進行ADM 60 mg MMC 20 mg 5-Fu 1000 mg進行灌注與栓塞，其余病例首次手術時均給ADM 40 mg，MMC 20 mg，5-Fu1000 mg的常規用量。在復查病例中有12例由于肝功能達不到A級，血細胞剛接近正常，血小板不足100×109/L，化療藥用量僅取基本量的1/2～1/3，結果術后患者恢復較快。

術前常規進行各項檢查，對于肝功和狀態較差者通過保肝和支持療法使患者術前有一個良好的身體狀態，術后積極進行保肝治療，常規給予能量合劑，古拉定維生素，對于不能正常飲食者，給予脂肪乳復合氨基酸，低蛋白有腹水者，進行利尿補蛋白，少量輸入新鮮血。本組病例有8例每次手術后嘔吐嚴重不能正常飲食，有12例術后出現腹水、低蛋白，通過以上處理，病情逐步穩定。

積極處理栓塞后綜合征，對于術后引起便秘者應及時給予口服石蠟油進行通便，嚴重時進行灌腸可緩解由便秘所致腹脹而加重的腹痛，同時減少毒素的吸收，有利于身體的恢復。本組有10例術后引起便秘。6例口服石蠟油緩解，4例通過灌腸得到緩解，夜間止痛給予AP-237100 mg，安定10 mg，同時肌注，能使鎮靜止痛效果延長，有良好的睡眠，以便恢復體力。本組病例40例經常服用肝復樂和金科沖劑，14例間歇應用白細胞介素和干擾素。

2 結 果

本組62例，生存期均＞1年，其中＞2年者8例，＞3年者6例。大于3年者小結節癌2例，多發小結節2例，結節型有假包膜者2例，巨塊型肝癌最長生存期為14個月。

3 討 論

肝動脈化療栓塞術治療肝癌特別是中晚期肝癌的首選方法，如何充分提高栓塞效果，降低負反應，有效延長生存期是臨床介入學科醫師的研究方向[1]。

3.1 在患者自然條件允許進行肝動脈化療栓塞的情況下，手術時首先進行間接門靜脈造影，充分了解門靜脈情況（我們進行門靜脈造影時，將導管插入腸系膜上動脈或腹腔干內，先將半支前列腺素稀釋后注入，接著進行造影，可減少對比劑用量和提高門靜脈顯影效果）。再根據影像學資料，進行選擇性肝動脈造影，觀看病灶部位，數目和血供。依照患者具體血管走行情況和自己插管操作習慣，靈活運用不同形狀的導管，原則上盡量跨越正常組織供血分支，在透視下緩慢進行栓塞，充分利用腫瘤血管的虹吸作用，最大限度地減少栓塞劑流入非腫瘤組織內，以減少異位栓塞所致的負作用。對于門靜脈通暢，病灶血供豐富者，首次行TAE力求完全徹底。推注碘油直到趨于停滯狀態，此時病灶周圍可見細小毛刺，說明已將細小引流靜脈栓塞。必要時可用明膠海綿沫強化栓塞。對于腫瘤巨大門靜脈瘤栓嚴重者栓塞時應考慮到一旦將動脈栓塞后將導致所屬正常肝組織缺血情況的發生，這時應將導管插入單獨對腫瘤組織供血的動脈行部分栓塞。對于病灶碘油沉積有偏心性或部分病灶邊緣缺損者應考慮到有旁支或側支供血的存在，隔動脈通常參與形成側支供血[2]。

3.2 根據具體情況合理地選擇化療藥的用量，在肝動脈化療栓塞中也是非常重要的，因為選擇性肝動脈灌注雖大大地提高了局部藥物的濃度，增加了化療效果，但也同時增加了對肝臟不良反應。對于肝功能良好，血象正常者，給予常規用量是理所當然的。但對肝功狀態欠佳者適當地減少化療藥用量，給予半量或更少，則可減少肝功損害，有利于栓塞效果。對于多次行TAE或患者對化療藥敏感而引起血象降低者，更應強調栓塞而減少化療藥用量[3]。

3.3 肝動脈化療栓塞，不可避免地會對肝功能造成一定的負面影響，特別是對基礎肝功能較差者更是雪上加霜，通過血生化檢查，及時了解患者術前及術后各階段的肝功能情況，除使患者術前有個良好的基礎肝功能外，更重要的是術后予積極地保肝治療，只有保持在一定程度肝功能基礎上，才能充分發揮化療栓塞效果，病情得到控制，患者臨床狀況得到改善。對于手術后肝功能欠佳者，保肝治療與手術治療是同等重要的。

3.4 肝動脈化療栓塞術常常會不可避免地因異位栓塞和化學性炎癥而引起嘔吐、劇烈腹疼、發熱以及反射性地引起便秘而加重腹疼等栓塞后綜合征。積極地處理這些不良反應，可減少患者的痛苦，增強其戰勝疾病的信心。對于嘔吐劇烈不能進食者，除主動進行預防和給予強力止吐藥外應靜脈補予充足的營養液，保證能量供給，增強體力。對于疼痛影響睡眠者，我們于睡前將強痛定100rng和安定10 mg同時肌注效果較好。手術后有些患者由于臥床，食欲減退，疼痛而引起便秘、腹脹。而便秘、腹脹又會加重腹疼，因而要注意患者手術后大便情況，對于便秘者及時給予石蠟油通便，必要時可進行灌腸以解除由于便秘所增加的痛苦。

3.5 肝癌起病復雜，病情演變更是復雜，人體是個有機的整體，因而治療肝癌也必須是多種方法并舉的立體治療法，在非手術期給予中醫中藥扶正固本、補氣提高免疫力等均有利于病情的緩解和恢復。

3.6 肝動脈化療栓塞術治療中晚期肝癌所取得的成就是有目共睹的，然而如何提高化療栓塞效果、降低不良反應以及更有效地提高患者的生存質量和追求其生命期限是我們大家共同努力的研究方向，這就要求我們從每一個技術環節上去總結經驗，仔細認真的手術操作，合理地選擇化療藥的用量，避免了不必要的損傷，積極主動的支持與保肝治療，努力控制栓塞后綜合征，非手術期配合中醫、中藥和增強免疫力均有利于病情的好轉[4-5]。