重大疾病對農民工的影響及個體應對策略研究進展

鄭振明 羅建 牛力

2017年2月28日,國家統計局發布2016年國民經濟和社會發展統計公報顯示,2016年全國農民工總量達28 171萬人,比2015年增長1.5%。其中,外出農民工16 934萬人,增長0.3%;本地農民工11 237萬人,增長3.4%[1]。隨著新型城鎮化進程的不斷加快,農業戶口人員選擇進城務工的現象仍將普遍存在[2],農民工的數量將持續上升。由于農民工可支配收入較低,醫保可報銷費用及報銷比例有限,自付醫療費用依然較高,在基本醫療保險和大病保險補償后自付比例仍高達45.9%[3],加之農民工社會網絡關系較為單一、文化水平較低,使得他們在患重大疾病時的支出應對策略非常有限,因此,農民工一旦罹患重大疾病,極易出現延遲甚至是放棄就醫的行為。本文在綜合國內外學術界研究結果的基礎上,對農民工罹患重大疾病的應對策略以及現行醫保政策的保護作用進行多角度評述,并提出相關應對策略的建議以供參考。

1 重大疾病概念及其界定標準

國內外對重大疾病的定義原則主要為:一是嚴重威脅居民身體健康,疾病負擔重、費用高;二是病程長、需持續治療;三是對特殊人群有嚴重危害(不包括罕見病);四是嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活,因病致貧、因病返貧情況嚴重的疾病[4]。我國對重大疾病的界定標準主要包括以下幾種[5-6]:①醫保基金報銷超過統籌基金年度支付最高限額的疾病;②門診大病,一般為治療周期長、費用高且治愈率較低的疾病和某些特殊疾病;③新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度中定義的大病,主要是按病種劃分的重大疾病。2016年我國在大病保險中,“大病的標準”界定由原來的以病情好壞、按病種定義改為根據發生醫療費用的高低程度來確定,利用醫療費用高低分段的方式來確定保險支付比例,其覆蓋范圍更廣,受益人群更多[7]。

國際上,與我國“大病”相類似的概念是“災難性衛生支出”[6]。2005年WHO提出了災難性衛生支出(catastrophic health expenditure,CHE)的概念,即在一定時期內(通常指1年),如果一個家庭發生的衛生費用達到或超過其可支配收入的某一固定比例時,則可認為該家庭發生了災難性衛生支出[8]。而這一比例的選取各國根據實際情況的不同則不等[5],目前國際常用比例為40%[9]。

2 重大疾病對農民工的影響及支出應對策略

2.1 主要影響

2.1.1 經濟負擔重大疾病主要是通過增加經濟負擔(健康支出增加而收入減少)來影響個體長期的行為能力,是因病致貧、因病返貧的重要原因[10]。程斌等[11]認為,重大疾病的特性之一是費用高:重大疾病因病情嚴重、復雜,并發癥多,遷延不愈,多需要在高級別醫療機構就醫,其醫療費用高昂,報銷比例相對較低,因此自付費用較高[11]。我國當前基本醫療保險尤其是新農合未能有效減少農民工大病支出,患者自付費用比例仍較高,國家衛生計生委統計信息中心數據顯示,我國2017年1—6月全國三級公立醫院人均住院費用高達13 111.8元,二級公立醫院人均住院費用為5 836.7元[12]。高廣穎等[3]對北京3個區縣的調查研究發現,大病補償后災難性衛生支出的發生率仍高達73.44%,在基本醫療補償和大病補償后自付費用比例仍高達45.9%。

2.1.2誤工甚至喪失工作能力農民工罹患重大疾病住院后需要家人照顧,不僅自己誤工還影響家人工作,若疾病未能痊愈,還將喪失工作能力,失去工作[13],在產生巨大醫療支出的同時也減少了后期的收入來源。

2.1.3 心理負擔和壓力巨大的醫療支出使他們從此背負巨債,產生心理焦慮[14],失去對美好生活的憧憬,產生自卑心理,甚至產生抑郁癥。Farran等[15]在關于多發性硬化癥患者應對策略的研究中發現,55.88%的患者患有輕度抑郁癥。

2.1.4 子女輟學當他們遭受嚴重經濟負擔時可能承擔不起子女學費,0.7%的患者家庭選擇讓子女輟學,同時讓子女提前出去打工掙錢,以緩解家庭當前的經濟負擔[16]。這對子女的前程、未來工作和生活都會產生嚴重影響。

2.1.5 生活質量下降患重大疾病后由于經濟受限,他們不得不減少家庭其他消費,增加工作時間,導致生活水準直線下滑,同時心理上的壓力也可影響他們的生活質量[14]。

2.2 農民工重大疾病個體應對策略及其影響因素

罹患重大疾病后,農民工最常用的應對策略是動用現金和儲蓄,其次是家庭成員和親戚朋友的支持,其他策略包括向機構借貸[17]、索賠、接受社會捐助、出售資產、減少食品支出[18],接近一半的患者因為經濟負擔重而降低醫療需求[19],最后還可能放棄治療。馬志雄等[16]的研究發現,農民工患大病后,17.6%會增加打工量,15.1%會減少食品支出。

2.2.1 現金和儲蓄農民工動用現金和儲蓄的比例要高于其他社會成員。Okoronkwo等[20]在研究中發現,99%的家庭在患重大疾病時都要用到現金和儲蓄。Fang等[21]發現,農民工收入較為單一,很少有理財、股份、債券等其他收入,他們平時工資的結余也以儲蓄為主。雖然儲蓄可以應對一定的經濟沖擊,但農民工由于工資收入偏低、儲蓄少,因此當他們罹患重大疾病時往往還需要通過其他途徑獲得資金以應對疾病沖擊帶來的經濟壓力[22]。

2.2.2 借貸與社會網絡Ye[23]在研究中指出,農民工在城市務工生活必定建立了基于工作聯系或者生活聯系的社會網絡圈,他們的社會網絡關系將直接影響他們在支付醫藥費應對策略中找親戚朋友借錢的比例,社會網絡關系廣泛的農民工在罹患重大疾病時找親戚朋友借錢的比例和金額數量都相對較高[24],這在一定程度上也減少了他們延遲就醫、降低醫療需求甚至放棄治療的機率;另一方面,社會網絡關系廣泛不僅能讓農民工在經濟上得到資助,還能使他們在精神和心理上得到更多的鼓舞和戰勝病魔的勇氣。

民間借貸在農民工住院費用的籌集中發揮著突出作用。農民工的借貸以向親戚朋友借為主。孔繁榮等[25]在其研究中發現,民間借貸的影響因素有:①戶主文化程度,戶主文化程度越低借貸概率越高,因為多數文化程度低的人群收入和儲蓄少;②戶主從事非農業的農民工民間借貸發生概率和借貸金額都要高;③農民工家庭收入越高,可獲得的借款也越多;④農戶家庭醫療費用越高,發生民間借貸的概率和民間借貸金額越大;⑤農戶家庭勞動力越多,能夠從親戚朋友家借到的資金越多。發生在親戚、朋友、熟人之間的民間借貸絕大部分是以不支付利息為前提的,其主要問題是,借出者礙于親戚朋友關系不得不借出資金,但卻損失了利息收入,而借入者則背上了經濟債和人情債,精神壓力很大。

3 當前醫療保險應對大病的不足之處

首先,基本醫療保險作為農民工患病后的第一道防線,國家衛健委數據顯示,2017年我國基本醫療保險參保人數達13.5億,穩定在95%以上,但其報銷范圍、比例、利用率和報銷時間均存在一定問題。①實際報銷范圍和比例達不到國家規定。國家政策規定基本醫療保險報銷比例應在50%以上[26],但曹小琳等[27]的研究發現,呂梁山區貧困縣2015年全年新農合住院患者的實際報銷比例僅為47%,不合規費用(不在藥品報銷目錄范圍內費用)占16.44%,對于白血病等大病患者因目錄外藥品使用多,這一報銷比例更低。②農民工對醫保政策知曉程度不高,醫保利用率較低。近年來我國醫保政策改革速度加快,政府及醫療機構對新政策的宣傳力度不夠,加之農民工文化程度相對較低,未能充分發揮基本醫療保險對大病負擔的保護作用。③醫保異地即時報銷有待進一步加強。目前我國異地就醫即時報銷進展速度相對緩慢[28],來自國家衛健委官網顯示,截至2017年8月,全國僅有陜西、四川、貴州、海南、吉林5個省已全面實現轉入和轉出患者的跨省就醫聯網結報,尤其是低收入人群跨省異地就醫較難實現。目前的異地就醫僅針對住院結算,僅少數省、市實行門診異地就醫即時報銷(異地門診特殊疾病);參保人員補充醫療保險待遇需要回參保地手工報銷費用,存在著二次報銷的問題。

其次,2012年才啟動的大病保險制度不夠完善,存在對大病標準界定不清、各地標準不一、特殊病種和慢性病的保障水平不一等問題,實際報銷比例偏低,居民自付費用仍較高[7]。目前大病的界定主要以費用為界定標準,同時存在以上海為代表的按病種界定方式。各省市大病保險起付線、封頂線、籌資標準、報銷比例各不相同。其中籌資標準差別不大,均不高于城鄉居民基本醫療保險統籌基金的5%,起付線多數省市在1萬～2萬,封頂線差別較大,有的省市10萬～20萬,有的20萬以上,有的省市無封頂線,報銷比例普遍在50%～80%,并隨著費用的增長階段性遞增,且在一級醫療機構報銷比例高于二級、三級。但重大疾病往往要三級醫院才能診治,進一步降低了報銷比例。

第三,“先付費后看病”的住院付費模式仍是主流[29]。山東省濟寧市試點“先看病后付費”診療模式后[30],減輕了農民工患大病時高額費用的短暫經濟壓力[31],避免患者因費用放棄治療。但大部分醫院為避免部分患者惡意逃費、延遲還款,在實施高費用治療和檢查前,要求患者先付費,無疑進一步加重了患者的經濟負擔。

我國農民工罹患重大疾病后仍面臨著較為嚴重的經濟負擔,農民工個體及其家庭主要采取以下應對策略:利用現金儲蓄、借貸、減少生活消費、降低醫療需求等,其中醫保作為主要應對策略,現金儲蓄和借貸為籌資主要來源。此外,重大疾病的打擊以及隨之而來的經濟負擔還造成心理創傷,使農民工生活質量下降。

4 對策

4.1 針對農民工方面

①加強對健康知識的學習,樹立健康理念,增強健康意識,定期做健康體檢,對疾病做到早發現、早診斷、早治療,從而降低患重大疾病的風險;②加強對醫保相關政策的學習,提高患病時醫保的利用率;③積極、主動地融入到城市生活,擴展自身社會網絡關系,增加重大疾病的應對策略;④加強職業技能學習,提升自身價值和社會地位。

4.2 針對政府方面

①加強對醫保政策的宣傳力度[32],建議政府加大宣傳力度,夯實群眾基礎,提升老百姓的知保、參保、用保率,讓醫保政策惠及更多有困難的患者[33];②加強農民工職業技能培訓,提升農民工在市場經濟中的自身價值,從而提高農民工的福利待遇;③完善農民工的社會保障,不斷加強異地就醫的協調和監管[28],確保農民工在城市務工也享受健全的“五險一金”等社會保障,減少農民工的后顧之憂。

2009年醫改以來,我國醫療保險在保障農民工健康方面取得了顯著成效,但由于基本醫療保險的報銷范圍小、比例低、利用率不高和報銷時間長;大病保險各地標準不統一,報銷比例不高;加之“先付費后看病”的住院付費模式,農民工患大病后的經濟負擔依然較重,被迫運用借貸、變賣資產等策略進行應對,當應對策略不奏效時,他們就可能降低醫療需求甚至放棄治療。因此,政府應針對農民工群體的特點和現實需求,完善各項醫療保險制度,同時農民工自身也應提高應對大病負擔的能力。此外,現階段研究未將農民工重大疾病個體應對策略與醫療保險改革相結合,未來應針對如何設計合適的醫保政策、減輕農民工患大病后的經濟負擔、改善其應對策略方面,開展實證研究。