邊緣型人格障礙與精神疾病共病的研究進展☆

蒲莉蓉 王敏 李志雄 張炳智李喆 ○☆

邊緣型人格障礙（borderline personality disorder，BPD）主要表現(xiàn)為人際關系及情感不穩(wěn)，顯著沖動和頻繁的自殺、自傷。其終身患病率約為3%[1]，在精神科門診及住院患者中分別約占10%～15%和20%，其中10%患者具有高自殺率，是普通人群的50倍[2]。BPD的診治較困難，而共病會導致社會功能嚴重損害[1,3]。本文對BPD與抑郁障礙、雙相障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、精神分裂癥、物質使用障礙共病的研究進行綜述，以期提高臨床上對BPD的關注。

1 BPD與抑郁障礙共病

1.1 BPD與抑郁障礙共病的發(fā)生率及可能機制 國內外研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙患者共病BPD發(fā)生率為12%～16.4%[4-5]。國外對BPD調查顯示共病率最高的是抑郁障礙，為85%[6]，國內研究結果為65.6%[7]。而BPD患者中抑郁障礙的終身患病率也高達83%[1,4]。

BPD的自殺、自傷與腦內5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）功能下降有關[8]，而5-HT水平低下在抑郁障礙的發(fā)病中起重要作用。另外，BPD中5-HT轉運體啟動子區(qū)（5-HT transporter gene-linked promoter region，5-HTTLPR）S’等位基因頻率較健康對照增高，與自殺、沖動及情感不穩(wěn)有關[9]。而5-HTTLPR基因多態(tài)性在抑郁障礙發(fā)病中的作用也有研究證實[10]。腦影像研究發(fā)現(xiàn)，BPD與抑郁障礙均存在前額葉、前扣帶回、海馬以及杏仁核的結構和功能異常[11]。提示二者有共同的神經(jīng)病理基礎。

1.2 BPD與抑郁障礙共病的臨床特征 目前發(fā)現(xiàn)，共病者較單純抑郁障礙患者起病更早，癥狀更重，女性多于男性，自殺和自傷率更高，社會適應更差，有更明顯的憤怒和更多童年期虐待史[4,12]。雖然二者都有情感癥狀，但BPD的核心是情感不穩(wěn)，與抑郁障礙的情感低落有所不同[4]。治療發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥物對共病患者的情緒、認知障礙改善作用較單純抑郁差[1,13]。另外，抗精神病藥物或情緒穩(wěn)定劑對BPD的憤怒及沖動有一定改善[4]。而心理治療是推薦的BPD起始治療方案，其中認知行為治療能降低BPD嚴重程度，減少自傷行為[14]。因此，共病患者在治療上不應僅僅給予抗抑郁藥物治療，需要同時使用抗精神病藥物或情緒穩(wěn)定劑，并及時開展認知行為治療。

2 BPD與雙相障礙共病

2.1 BPD與雙相障礙共病的發(fā)生率及可能機制 目前發(fā)現(xiàn)，大約20%的雙相障礙患者同時滿足BPD的診斷標準[15]。GUNDERSON等[16]對 196例 BPD和433例其他人格障礙患者進行為期4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，初期BPD與雙相障礙的共病率為19.4%，顯著高于其他人格障礙與雙相障礙共病率，隨訪發(fā)現(xiàn)盡管BPD患者中只有8.2%的雙相障礙新發(fā)病例，但也高于其他人格障礙。研究還發(fā)現(xiàn)，其他人格障礙共病雙相障礙患者在隨訪中有25%新診斷為BPD，高于沒有共病雙相障礙的人格障礙患者（為10%）[16]。

二氫嘧啶脫氫酶（dihydropyrimidine dehydrogenase,DPYD）和橋粒斑菲素蛋白 4（plakophilin-4，PKP4）在 BPD中相對于正常對照，存在顯著的表達異常[17]。而DPYD和PKP4變異與雙相障礙發(fā)病也有關[18]?；谧晕仪榫w實時評估和配戴體動記錄儀的研究發(fā)現(xiàn)，BPD與雙相障礙較對照組均表現(xiàn)出晝夜節(jié)律紊亂，且同各自的負性和易激惹情緒有關，提示二者可能有共同的遺傳和病理生理基礎[19]。

2.2 BPD與雙相障礙共病的臨床特征 由于二者均存在情感不穩(wěn)和沖動性，BPD易被診斷為雙相障礙[17]。BPD和雙相障礙在臨床特征上也有一定差異，如：前者較后者存在自我意識的改變，人際關系破裂更嚴重；前者表現(xiàn)為憤怒和抑郁交替，后者表現(xiàn)為興奮和抑郁交替；前者精神病性癥狀發(fā)作無特異性，后者與情感狀態(tài)有關[20]。另外，前者遭受性虐待史及精神活性物質使用率更高，后者的雙相障礙家族史比例更高[21]。目前發(fā)現(xiàn)，抗精神病藥物及情緒穩(wěn)定劑對BPD與雙相障礙共病治療有一定療效，但鋰鹽對人格障礙無效[20]。由于二者均有生物節(jié)律異常，光照治療、褪黑素以及阿戈美拉汀是有效的治療手段[20]。這提示在常規(guī)抗精神病藥物及情緒穩(wěn)定劑效果不佳時，可考慮針對其生物節(jié)律紊亂開展治療。

3 BPD與創(chuàng)傷后應激障礙共病

3.1 BPD與創(chuàng)傷后應激障礙共病的發(fā)生率及可能機制BPD患者中創(chuàng)傷后應激障礙發(fā)生率為25%～58%，其中復雜創(chuàng)傷暴露率為91.6%，而創(chuàng)傷后應激障礙患者中BPD的發(fā)生率為 10%～76%[22-23]。GOLIER 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，BPD患者童年或青少年期軀體虐待發(fā)生率為52.8%，顯著高于未患BPD者的34.3%，而且發(fā)展成創(chuàng)傷后應激障礙的比例前者是后者2倍。

暴露于軀體及情感虐待的BPD患者，其5-HTTLPR的S’等位基因頻率顯著高于對照組[9]。另外，多巴胺受體和轉運基因以及單胺氧化酶基因多態(tài)性都與二者的情緒調控有關，提示創(chuàng)傷事件和遺傳因素與二者共病有密切聯(lián)系[9,25]。腦影像研究發(fā)現(xiàn)，二者均存在杏仁核和海馬體積下降，且杏仁核體積越小，BPD的癥狀越重，提示二者可能有共同的神經(jīng)病理機制[26]。

3.2 BPD與創(chuàng)傷后應激障礙共病的臨床特征 目前發(fā)現(xiàn)，二者共病比單獨任一疾病具有更重的抑郁癥狀，更多精神活性物質濫用，更多自殺觀念及行為，消耗更多衛(wèi)生資源，社會功能受損更重[27]。ZLOTNICK等[28]針對創(chuàng)傷后應激障礙共病BPD、BPD、創(chuàng)傷后應激障礙共病其他人格障礙等三組患者分析，發(fā)現(xiàn)共病BPD患者較另兩組患者在住院次數(shù)、自殺傾向和沖動性方面顯著增加，兩共病組較BPD組有更多童年創(chuàng)傷。目前發(fā)現(xiàn)，藥物可以穩(wěn)定患者情緒，控制沖動和自傷行為，在此基礎上給予辯證行為治療、敘述暴露療法或基于心理化的治療能減少自殺意念和非自殺性自傷，改善患者抑郁情緒及生活質量[27,29]。

4 BPD與精神分裂癥共病的研究

4.1 BPD與精神分裂癥共病的發(fā)生率及可能機制 RYAN等[30]研究發(fā)現(xiàn)，25.2%精神分裂癥在早期即符合BPD的特征。而BPD中精神病性癥狀發(fā)生率為38%，2%明確為精神分裂癥[3]。另有類似研究發(fā)現(xiàn)，BPD幻聽的發(fā)生率為29%～59%，其中言語性幻聽占 BPD幻聽的2%～50%[31]。

BPD和精神分裂癥患者相對于正常對照，均表現(xiàn)出DPYD和PKP4基因表達異常[17]。功能腦影像研究提示，二者在情緒處理任務中均表現(xiàn)出杏仁核和前額葉功能失調。另外，前額葉的N-甲基-D-天冬氨酸受體功能低下同二者精神病性癥狀有關[32]。提示二者有共同的遺傳及神經(jīng)病理基礎。

4.2 BPD與精神分裂癥共病的臨床特征 SLOTEMA等[33]研究發(fā)現(xiàn)，存在幻聽較無幻聽的BPD患者自殺未遂率顯著增高。另外，精神癥狀評定量表的所有分量表與自殺計劃呈正相關，情緒分量表得分越高，住院次數(shù)也越多；而在均有幻聽癥狀時，BPD患者較非BPD患者幾乎所有精神病性癥狀都更重[33]。HEPWORTH等[34]調查45例存在幻聽癥狀的患者（BPD患者10例，精神分裂癥23例，二者共病12例）發(fā)現(xiàn)，BPD與精神分裂癥患者對幻覺認知沒有明顯差異，主要差異為情感反應：BPD及共病患者存在更多痛苦及抱怨情緒，而精神分裂癥患者存在更多情感投入。在治療上，抗精神病藥物能減少BPD患者的幻聽，認知行為治療可減輕痛苦情緒，而重復經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激對精神病性癥狀，尤其是命令性幻聽有改善作用[35]。

5 BPD與物質使用障礙共病

5.1 BPD與物質使用障礙共病的發(fā)生率及可能機制 美國酒精及相關疾病調查顯示，2.7%的成年人符合BPD診斷標準[36]。PARMAR等[37]發(fā)現(xiàn)，物質使用障礙患者中BPD共病率為13%，為最常見的人格障礙。研究進一步顯示，在BPD患者中物質使用障礙是最常見的精神疾病，其終身患病率高達78.2%[37]。

二者共病率較高可能與情緒處理、沖動控制、獎賞機制有關的多巴胺獎賞通路異常有關，而與多巴胺功能密切相關的多巴胺轉運體基因多態(tài)性可能是二者共同的發(fā)病機制[9]。腦影像研究發(fā)現(xiàn)，BPD與酒精或藥物濫用患者在與獎賞行為有關的眶額葉皮層均受損，且該腦區(qū)受損越重，沖動、自傷行為越明顯[11]。提示二者可能有共同的神經(jīng)病理機制。

5.2 BPD與物質使用障礙共病的臨床特征 TRULL等[38]發(fā)現(xiàn)，共病患者較單純物質使用障礙患者功能損害更重，獲得的社會支持更少，自殺未遂更明顯，人際關系更差。共病以女性、30歲以下、低收入階層以及分居或離婚者居多[36]。SCALZO等[39]也發(fā)現(xiàn)，18～25歲年齡段中，BPD患者的酒依賴、煙草及違禁物質使用患病率是一般人群的4～5倍。目前研究提示，共病者較單純物質使用障礙患者對治療的反應和預后更差，物質使用問題出現(xiàn)更早，并且常使用多種物質[40]。辯證行為治療、動態(tài)結構主義心理治療、圖示治療可以減少BPD的物質使用，減少自殺、自傷行為及提高治療依從性[41]。另外，研究表明辯證行為治療還可改善二者社會功能，尤其對女性患者效果更好[41]。

6 總結與展望

臨床上遇到診斷和治療抑郁障礙、雙相障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、精神分裂癥及物質使用障礙存在困難時，尤其患者同時出現(xiàn)情緒不穩(wěn)和沖動時，需考慮共病BPD的可能。而女性、年齡偏小，反復自殺、自傷，存在童年期創(chuàng)傷及多種物質使用障礙現(xiàn)象，對治療反應差及社會功能差等，可能也是共病的臨床特征。但目前隨機對照及縱向研究較少，現(xiàn)有研究樣本量偏小，多中心研究和meta分析缺乏，需在未來研究中改進[21,41]。另外，由于BPD的診斷在國際疾病分類 （International Statistical Classification of Diseases,ICD）和美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊 （Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM）兩大系統(tǒng)中分歧較大，診斷標準不同可能造成各研究中與其他精神疾病的共病率存在一定差異，未來研究需統(tǒng)一診斷標準，更好地探索BPD與其他精神疾病的關系，為臨床診治提供依據(jù)。