中西醫(yī)對腦卒中后抑郁的認識與診治

范 鵬，趙 鐸

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦血管疾病發(fā)生后出現(xiàn)的一類精神障礙性疾病，而抑郁是腦卒中常見的精神障礙表現(xiàn)之一。抑郁可影響卒中的治療與預(yù)后，使患者生活質(zhì)量下降，嚴重者可出現(xiàn)自殺傾向。抑郁癥的出現(xiàn)不但影響卒中的預(yù)后，而且加大了腦卒中再發(fā)的風險。因此，為避免患者的病情進一步加重及其他嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，臨床工作中應(yīng)重視和了解腦卒中后抑郁，及時給予對應(yīng)的治療手段。目前，對于PSD的治療僅給予抗抑郁藥物對癥治療，或者單一的治療手段，對改善病情的作用甚微。筆者從中西醫(yī)兩個方面闡述PSD的危險性及發(fā)生、發(fā)展，以及對應(yīng)的治療手段，較單一的治療手段能取得較好的療效，對于改善患者癥狀及預(yù)后有著更加積極的作用。

1 中西醫(yī)對腦卒中后抑郁的認識

1.1 西醫(yī)學(xué)概述

西醫(yī)學(xué)認為：①PSD的發(fā)生主要與腦部器質(zhì)性病變相關(guān)，屬于器質(zhì)性精神障礙，病變的本質(zhì)是由于腦組織的損傷，如額葉的損傷患者容易出現(xiàn)精神異常，即控制其精神癥狀的中樞受損而導(dǎo)致精神障礙的出現(xiàn)。有研究[1]認為：腦實質(zhì)的直接破壞使神經(jīng)遞質(zhì)的合成和傳遞通路出現(xiàn)異常，導(dǎo)致PSD的發(fā)生。②心理反映。卒中后患者工作、生活及學(xué)習(xí)能力的減退或喪失，心理很大程度上難以接受，不能適應(yīng)身體機能的變化，心理與生理平衡失調(diào)，導(dǎo)致抑郁的產(chǎn)生。PSD發(fā)病機制復(fù)雜，涉及到解剖、生理及生化指標的一系列變化，單一的發(fā)病機制有時并不能解釋臨床上出現(xiàn)的癥狀，也有可能是兩種甚至多種機制聯(lián)合作用的結(jié)果。

1.2 中醫(yī)學(xué)概述

中醫(yī)學(xué)將該病歸屬于“中風”“郁證”范疇。中醫(yī)學(xué)認為：PSD可理解為在中風的基礎(chǔ)上合并郁證，主要病機為情志不舒、氣機不暢；卒中血瘀日久可致氣行不暢、肝氣郁結(jié)，進而產(chǎn)生郁證，即因瘀致郁；血瘀與氣滯互為因果，加重病情，形成惡性循環(huán)，使卒中難愈，故PSD的病機較復(fù)雜[2]。PSD的發(fā)生是在致病因素相互作用的基礎(chǔ)上，臟腑功能失調(diào)、陰陽失和的結(jié)果。中風的病機總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂；病理因素主要為風、火、痰、氣、瘀，多是在內(nèi)傷積損，復(fù)因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食等引發(fā)，引起臟腑陰陽失調(diào)，血隨氣逆，內(nèi)風旋動，夾痰夾火，橫竄經(jīng)脈，蒙蔽神竅，從而發(fā)生猝然昏仆、半身不遂等癥狀[3]。郁證的病因總屬情志所傷，發(fā)病與肝的關(guān)系密切，涉及心、脾兩臟；肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調(diào)是郁證的主要病機。PSD總的病機屬臟腑陰陽氣血失調(diào)，在中風病變基礎(chǔ)上過度的情志刺激，加之本身的臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致卒中患者出現(xiàn)氣機瘀滯不暢，氣郁日久，由氣及血而致血郁，血郁致氣滯，氣滯致血瘀，亦會導(dǎo)致卒中的再發(fā)。

由此可見，中西醫(yī)對PSD有著共同的認識，即抑郁可影響卒中的預(yù)后，甚至可能會導(dǎo)致卒中的再發(fā)。郁可致瘀，瘀亦可致郁，二者互為因果。在很多疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，精神因素即中醫(yī)學(xué)的情志因素起著很大的作用。因此，臨床上應(yīng)積極處理卒中后出現(xiàn)抑郁等其他的精神障礙，對卒中的預(yù)后有積極作用。

2 中西醫(yī)對腦卒中后抑郁的診治

2.1 中醫(yī)學(xué)診斷

腦卒中導(dǎo)致腦實質(zhì)受損，而PSD抑郁的患者表現(xiàn)各不相同。①臨床表現(xiàn)：即在卒中發(fā)生的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以神志淡漠、情緒低落、食欲不振等癥狀。②量表的運用及評估：如密而頓抑郁量表、Beck抑郁問卷、Zung抑郁自評量表，雖然這些量表不能作為抑郁癥的客觀診斷標準，但仍可反映抑郁的嚴重程度，幫助判斷抑郁癥的療效[4]，且對抑郁癥的診斷、及時治療有著極其重要臨床意義。中醫(yī)學(xué)將PSD歸屬于“中風”“郁證”范疇，臨床大多以“郁證”辨證論治。診斷主要根據(jù)其在中風的基礎(chǔ)上出現(xiàn)憂郁不暢、情緒不寧、胸脅漲滿等臨床表現(xiàn)而確診。

2.2 臨床治療

2.2.1 西醫(yī)學(xué)治療

西醫(yī)學(xué)治療包括心理治療及藥物治療兩大類。(1)心理治療。目前基于多數(shù)學(xué)者認為PSD的發(fā)生機制是生物-心理-社會因素作用，心理治療是僅次于藥物的重要治療方式，主要包括認知行為治療和支持性心理治療[5]。心理治療的目的是為了調(diào)動患者治療與康復(fù)的主動性，充分發(fā)揮患者自身的心理防御機制，以此實現(xiàn)抑郁癥狀的改善或消除，即引導(dǎo)與啟發(fā)卒中患者培養(yǎng)自身的邏輯思維，對其錯誤的思維方式給予糾正，盡量消除其負面情緒[6]；患者的親屬及朋友應(yīng)多給予患者安慰與鼓勵，使其在治療的過程中能夠有一個樂觀的精神心理狀態(tài)，也能使患者積極主動的參與日常生活及疾病治療當中去，對于患者肢體、語言功能及精神狀態(tài)的改善有很大幫助，且精神因素的改善不僅有利于卒中的預(yù)后，在一定程度上也可避免卒中的再發(fā)。(2)藥物治療。①選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：代表藥為鹽酸氟西汀膠囊、鹽酸帕羅西汀膠囊、草酸艾司西酞普蘭片等，為一線抗抑郁藥。SSRIs適用于各種類型和不同程度的抑郁癥及某些類型神經(jīng)癥。該類藥物的常見不良反應(yīng)有全身或局部過敏、胃腸道功能紊亂，如惡心、嘔吐、消化不良等、睡眠異常等。②選擇性5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)：代表藥為鹽酸文拉法辛片和鹽酸度洛西汀腸溶膠囊，適用于抑郁伴焦慮癥者，尤其是伴有軀體癥狀的抑郁障礙患者，對嚴重、難治性抑郁癥療效較好。該類藥物的常見不良反應(yīng)有惡心、嗜睡、口干、頭暈等。③其他的抗抑郁藥物：如鹽酸曲唑酮片、鹽酸米安色林片、嗎氯貝胺片、利他林片等是PSD的二線或三線用藥。

2.2.2 中醫(yī)學(xué)治療

PSD大多以“郁證”辨證論治，理氣開郁、調(diào)暢氣機、怡情易性是治療郁證的基本原則。辨證可分為實證和虛證兩類，實證多以氣機郁滯為基本病變，虛證多以臟腑虧虛為病變，常見的證型有肝氣郁結(jié)、氣郁化火、痰氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)、心脾兩虛、心腎陰虛。對于實證，首當理氣開郁，并根據(jù)是否兼有血瘀、火郁、痰結(jié)、濕滯、食積等分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等治法。虛證則應(yīng)根據(jù)損及的臟腑和氣血陰陽虧虛的不同情況而補之，或養(yǎng)心安神，或補益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。對于虛實夾雜者，則又當視虛實的偏重而虛實兼顧[7]。 對于郁證，中醫(yī)學(xué)根據(jù)其特有的理論體系辨證施治，虛實兼顧，能夠更加全面地調(diào)整患者的精神狀態(tài)。肝氣郁結(jié)證多以疏肝解郁、理氣暢中為治法，方選柴胡疏肝散加減；氣郁化火者多以疏肝解郁、清肝瀉火為治法，方選丹梔逍遙散加減；痰氣郁結(jié)證以行氣開郁、化痰散結(jié)為法，方選半夏厚樸湯加減；心神失養(yǎng)證以養(yǎng)心安神為法，方用甘麥大棗湯加減；心脾兩虛證以健脾養(yǎng)心、補益氣血為法，方用歸脾湯加減；心腎陰虛證以滋養(yǎng)心腎為法，方選六味地黃丸和天王補心丹加減。

中醫(yī)辨證分型治療PSD具有特色。有較多研究[8]表明：中醫(yī)藥對于PSD的治療能改善患者的精神狀態(tài)，促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，并且能夠全面兼顧患者的身體條件與精神狀態(tài)，不良反應(yīng)較少。運用針灸治療PSD是在中醫(yī)學(xué)理論和整體觀念的基礎(chǔ)上辨證論治，選穴治療。一項隨機、雙盲對照研究[9]顯示：治療組給予針刺百會、印堂、四神聰、太沖等穴位，對照組給予鹽酸氟西汀膠囊口服，6周后治療組有效率(80%)與對照組(73.9%)對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明針灸治療PSD療效同鹽酸氟西汀膠囊相當，且治療組無不良反應(yīng)發(fā)生。綜上所述，PSD的發(fā)生多為臟腑虧虛、氣血陰陽失調(diào)，以及瘀阻脈絡(luò)所引起的情感障礙性疾病，中醫(yī)、中藥及針灸治療PSD可調(diào)節(jié)氣血陰陽、扶正補虛、開竅醒神。從西醫(yī)學(xué)的角度解讀，即中醫(yī)藥及針灸治療可促進腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，改善受損腦組織神經(jīng)營養(yǎng)供給，從而緩解神志淡漠、情緒低落、食欲不振等癥狀。

2.2.3 心理治療

心理因素的正性作用可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌、神經(jīng)-免疫等途徑調(diào)節(jié)機體的潛能，改善患者認知，緩解心理應(yīng)激帶來的壓力，喚起患者的適應(yīng)機制。有研究[10-11]表明：心理療法對PSD的治療有較好療效，主要是通過鼓勵、關(guān)心患者來提高患者自身的認知功能等方法，這些方法需要患者家人、親戚、朋友的共同配合來進行。然而，目前對于心理治療的研究與認識還較少，應(yīng)積極加強這方面的研究，以更好地運用到臨床上。

3 小 結(jié)

多種方法聯(lián)合治療PSD能更有效地改善患者的臨床癥狀，對患者的病情改善及疾病預(yù)后有很大幫助。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后抑郁能改善患者的癥狀，減輕患者痛苦；中西醫(yī)結(jié)合治療PSD的觀點也日益受到眾多學(xué)者重視，對其研究也漸成趨勢。

在PSD的藥物治療階段，部分患者對抗抑郁藥物的反應(yīng)并不明顯，對此，臨床治療應(yīng)聯(lián)合中藥，通過辨證論治，遣方用藥，全面兼顧，改善其精神狀態(tài)。中藥、抗抑郁藥物及針灸聯(lián)合治療PSD比單一運用中藥或者西藥能更好更快地改善患者的病情及預(yù)后。對于腦卒中后出現(xiàn)神志淡漠、情緒低沉等精神癥狀者，應(yīng)考慮PSD的可能，臨床工作要做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，這樣更有利于疾病的預(yù)后。在藥物、針灸治療的同時，應(yīng)積極進行心理干預(yù)。綜上所述，中藥、西藥和針灸聯(lián)合心理干預(yù)治療比單一運用一種治療方法療效好，并且對于癥狀改善及疾病預(yù)后有著更為積極的作用。