自殺與睡眠障礙關系研究進展☆

周云飛 劉鐵榜 ○☆

睡眠紊亂與自殺意念、自殺未遂、自殺死亡的風險升高相關，睡眠紊亂被美國物質濫用和精神健康服務管理局（Substance Abuse and Mental Health Services Administration,SAMHSA）列為自殺十大征兆之一[1]。證據表明特定的睡眠障礙癥狀（如失眠、夢魘等）與自殺意念和自殺行為有獨特的關聯。本文對自殺與睡眠障礙關系的研究進展進行綜述。

1 自殺與睡眠障礙的流行病學

有關失眠人群自殺意念和自殺行為的流行病學資料很少。多項研究表明，有失眠癥狀的被試中25%～32%有自殺意念，其中11%～37%有自殺未遂[2]。HALL等[3]對急診科100例需要醫學救助的自殺未遂者進行調查發現，絕大部分自殺未遂者 （92%）至少有1種失眠癥狀，將近一半（46%）有3種失眠癥狀：入睡困難、早醒和過度睡眠。

客觀睡眠質量差和有夢魘者自殺發生率增高。美國一項研究顯示，睡眠質量變化可預測自殺意念的變化[4]。這項縱向研究從4847名參與者中篩查出50例有自殺未遂史和/或近期有自殺傾向者，睡眠記錄儀結果顯示其中48例（96%）睡眠質量較差，39例（78%）有過嚴重的失眠，18例（36%）有過夢魘；客觀記錄和主觀睡眠質量報告可以預測未來7～12 d的自殺意念風險（P＜0.001），睡眠障礙比抑郁癥狀更能預測自殺意念（P＜0.05），且不受情緒的影響[4]。一項對有創傷史成年人進行的研究顯示，近1個月內夢魘者中有62%的人報告有自殺意念、自殺計劃或非致命性自殺未遂[5]。另一研究報道1周至少出現2次夢魘的抑郁發作患者中96%有自殺未遂[6]。在出現夢魘的青少年中，40%有自殺意念，經常有夢魘者中50%有自殺意念，而否認有夢魘者中13%有自殺意念[7]。

此外，OHAYON等[8]推測發作性睡病患者的自殺風險是一般人群的7倍多。對117例未經治療的睡眠呼吸暫停綜合征患者研究則發現，自殺意念的發生率為20.5%，自殺意念與失眠的嚴重程度、抑郁心境顯著相關[9]。但目前關于睡眠呼吸暫停患者自殺意念的流行病學資料較為缺乏。

2 自殺與常見睡眠障礙

在不同研究設計（橫向、縱向）、不同人群和使用不同評估技術（客觀、主觀睡眠評估）的研究中，大部分研究報道睡眠紊亂可以預測自殺風險升高。對自殺影響較大的常見睡眠障礙有失眼、中樞性過度嗜睡障礙、睡眠—覺醒節律障礙、異態睡眠、睡眠不足綜合征等。

2.1失眠多項研究表明，獨立于抑郁情緒，主觀失眠癥狀可能會帶來自殺風險[10]。POMPILI等[11]對急診科843例有自殺觀念者研究發現，有無失眠癥狀患者之間自殺意念和自殺未遂史并無顯著差異，但有失眠癥狀的患者其暴力自殺未遂更多。另外還有研究顯示，治療失眠可降低自殺風險[12]。對失眠的絕望感、失眠病程和過度覺醒對自殺有直接或間接的影響。

2.1.1對失眠的絕望感 對美國成年人進行的橫斷面研究顯示，對失眠的絕望感（非繼發于抑郁癥狀）對自殺意念有間接影響[13]。MCCALL等[14]研究顯示，除夢魘外，失眠癥狀影響自殺意念可能是通過個人睡眠信念與態度的間接作用。一項美國軍隊的研究顯示，煩躁不安和失眠都是自殺意念的危險因子[15]。然而，一項對自殺未遂幸存者的研究顯示，89%的自殺幸存者否認自殺未遂前的1周存在煩躁不安[16]。

2.1.2失眠病程 研究顯示，排除當前失眠癥狀、抑郁、焦慮或PTSD影響因素，失眠的持續時間與自殺風險相關[17]。此外，美國一項研究顯示，長期失眠痛苦主訴對自殺意念的影響較睡眠量表評分差的影響更為明顯[18]。

2.1.3過度覺醒 睡眠過度覺醒被看作是成人重性抑郁障礙自殺意念的神經生物學病因，最近的研究也證實了過度覺醒在自殺風險中的作用[19]。

2.2中樞性過度嗜睡障礙有研究顯示發作性睡病患者較對照組存在更多自殺相關行為，并且抑郁、焦慮障礙的發生率更高[20]。但目前還缺乏關于發作性睡病治療能否改善自殺風險的研究。

過度睡眠癥狀與自殺風險增加存在關聯[21]。根據對自殺死亡者調查，15%的青少年自殺未遂者在自殺前有過度睡眠[22]。此外，相比無自殺的過度睡眠對照組，有自殺未遂的過度睡眠患者在自殺前睡眠癥狀惡化[22]。但尚需進一步研究證實過度睡眠是否為自殺風險的獨立危險因子，如果是，則可以推測針對過度睡眠進行治療可減輕自殺風險。

2.3睡眠—覺醒節律障礙睡眠—覺醒節律障礙相關的自殺意念和自殺行為流行病學調查研究較少。最近一項針對美國青少年進行的研究顯示，睡眠—覺醒節律障礙與自殺未遂相關，但與自殺意念無關[23]。目前尚不清楚睡眠-覺醒節律障礙改善后患者自殺風險是否會改善。

2.4異態睡眠惡夢和夢魘的體驗與自殺意念和自殺風險相關，青年人、成年人和老年人都是如此[24]。TANSKANEN等[25]通過前瞻性研究發現，相比沒有夢魘組，偶爾有夢魘組自殺死亡風險的相對危險度 （relative risk,RR）為1.57（95%CI：1.12～2.19）， 而頻繁有夢魘組自殺風險RR為2.05 （95%CI：1.06～3.97）， 且有統計學意義 （P＜0.05）。SJ?STR?MA等[26]針對自殺未遂幸存者的研究顯示，夢魘是自殺未遂的獨立預測因子。對成年人和老年人的研究顯示，長期夢魘可能會增加自殺未遂的風險，夢魘次數與自殺未遂的相關性比夢魘總時間更為密切[27]。

但也有不一致的研究結果。關于加拿大軍隊和退伍老兵的研究顯示，夢魘和自殺意念無關聯[28]，還有研究也顯示夢魘與自殺觀念和自殺行為無明顯關聯[29]，推測夢魘與自殺之間可能存在更為緊密的中介因素。研究顯示失眠癥狀可能是夢魘和自殺意念或自殺未遂史的中介因素，一項歷時8年的成人精神分裂癥譜系障礙觀察研究表明，夢魘與自殺未遂無明顯關聯，但隨訪發現夢魘者合并失眠癥與自殺未遂的風險增加顯著相關[30]，此外，NADORFF等[31]針對老年人研究發現，失眠癥狀在夢魘和自殺意念的關系中起到間接影響作用。

最近10年，夢魘因對自殺意念的影響作用而受到越來越多關注。橫斷面研究顯示，夢魘是自殺意念的獨立預測因子，而且門診成人精神病患者的失眠癥狀與夢魘共存時，自殺未遂危險性增加[32]。

2.5睡眠不足綜合征韓國一項青少年行為研究顯示，睡眠不足綜合征患者較睡眠時間充足者有更高的抑郁和自殺風險評分[33]。排除抑郁、失眠、鼾聲和日間嗜睡等干擾因素，周未過多睡眠與自殺顯著性相關，該研究結果顯示慢性睡眠剝奪可能是自殺獨立的風險因子[33]。最近美國一項關于成人的研究顯示，過多和過少（每晚＜5 h）睡眠時間均與自殺風險關聯[34]。然而，也有研究顯示過多和過少睡眠者自殺死亡的風險并不高[35]。

3 自殺與客觀睡眠

自殺與主觀睡眠質量差密切相關，然而，快速眼動（rapid eye movement,REM）睡眠脫抑制、過度覺醒和慢波睡眠減少等客觀睡眠指標變化亦是自殺的高危影響因素。

3.1 REM睡眠脫抑制對自殺高危人群的多導睡眠圖研究主要集中在REM。對693名5～12歲兒童研究發現，睡眠維持困難和頻繁夢魘與自傷行為明顯相關，自傷行為組兒童多導睡眠監測顯示REM%顯著增加，提示過多的REM睡眠可能是自傷行為的生物標記[36]。CARTWFIGHT等[37]研究發現，抑郁癥患者REM潛伏期縮短、REM睡眠時間延長、REM眼動頻率增加及頻繁夢魘與自殺意念之間存在聯系，這個結論支持抑郁癥REM睡眠脫抑制與自殺意念可能具有密切聯系的觀點。

3.2過度覺醒BALLARD等[38]分析65例重性抑郁發作或雙相抑郁患者整夜多導睡眠監測發現，有自殺意念的患者在凌晨4:00的夜間覺醒程度較無自殺意念患者顯著增高，凌晨4:00至4:59時間段的覺醒時間與次日自殺意念呈正相關。

3.3慢波睡眠減少較一致的研究結果顯示，快波睡眠潛伏期縮短是抑郁癥生物學標記，有自殺行為的抑郁癥覺睡比較無自殺行為的抑郁癥明顯增高，機制可能是5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）能誘導入睡，維持慢波睡眠，有自殺行為的抑郁癥患者5-HT能系統功能低下，故睡不沉，表現為覺睡比增加[39]。對84例成年重性抑郁發作患者進行整夜睡眠監測檢查發現，37例有嚴重自殺意念患者較47例輕度自殺意念患者的快波活動增加，δ波活動減少，該結果提示自殺意念與睡眠期的微覺醒可能相關，推測微覺醒是自殺意念的電生理預測因子[40]。

4 影響睡眠障礙自殺風險的可能干擾因素

目前已發表的睡眠和自殺關系研究大多數是探討睡眠障礙，數個研究顯示，精神疾病或抑郁癥狀對失眠和自殺相關變量的相關性有間接影響。橫向研究顯示，抑郁和邊緣性人格障礙是可能的干擾因素，另外還有性別、年齡、疲勞、慢性健康問題、快感缺乏、絕望、焦慮癥狀、物質濫用、認知功能受損、精神疾病等都是干擾因素[2]。

4.1抑郁有研究發現睡眠障礙是自殺意念的獨立影響因素，不受心理社會因素 （如抑郁或焦慮）的影響[41]。BERNERT等[42]對176例門診患者的睡眠障礙、自殺癥狀和抑郁癥狀進行分析發現，失眠和夢魘與抑郁癥狀和自殺意念均相關，而排除抑郁癥狀的干擾因素，僅夢魘與自殺意念相關，并且相比男性這種相關在女性中更為明顯。然而，抑郁癥睡眠障礙與自殺傾向之間的因果關系仍存有爭議。

4.2邊緣性人格障礙對1980-2010年15項有關邊緣性人格障礙和多導睡眠圖研究進行meta分析發現，邊緣性人格障礙組較正常對照組的REM睡眠潛伏期明顯縮短，REM密度增加[43]。對32項邊緣性人格障礙睡眠研究meta分析發現，邊緣性人格障礙組的睡眠潛伏期、總睡眠時間、睡眠效率、R期睡眠潛伏期、REM密度、慢波睡眠、夢魘等與正常對照組存在顯著差異[44]。

5 問題與展望

綜上所述，睡眠障礙與自殺關系密切。然而，目前睡眠障礙的自殺風險流行病學研究及獨立于睡眠障礙的風險因子（如抑郁）對自殺影響的研究較少；對于睡眠障礙緩解能否減少自殺風險也知之甚少；目前關于自殺風險影響研究僅限于個別睡眠障礙癥狀，而對大部分睡眠障礙的自殺風險所知甚少[2]。

目前有關睡眠障礙與自殺風險關系的研究則存在如下問題：①睡眠評估工具的質量有限，睡眠量表嚴謹性有待改進，需要更先進的評估技術來評估睡眠障礙；②混雜因素需排除，尤其是抑郁嚴重程度；③已有的研究樣本量過小，研究人群和研究方法差異大，使得結果的可比性差。故而未來研究有必要進一步完善研究方法。

以我國死亡登記資料為依據的研究結果表明，精神疾病患者約占全部自殺者的30%，其中抑郁癥自殺占全部精神疾病自殺的25%，精神分裂癥占27%，物質依賴或濫用也是具有高自殺風險的障礙，約占16%[45]。目前自殺與睡眠障礙的關系還存在不一致的研究結果，可能與各研究樣本的異質性有關。故而比較有自殺和無自殺的抑郁發作、物質依賴或濫用、精神分裂癥等疾病患者之間主觀睡眠和客觀睡眠的差異，探索不同精神疾病的自殺風險因子，對于深入了解睡眠障礙與自殺相關機制具有重要的理論和實踐意義。