探討中藥產生毒性的原因及其對策

王彥坤

（河南省通許縣人民醫院，河南 通許 475400）

中藥是在中醫藥理論指導下，用于預防、治療疾病的藥物。中醫把人體分為陰陽，陰平陽秘，精神乃治，陰陽偏勝偏衰則為疾患，以偏治偏是中醫藥治療的基本原則。《中國藥典》2015年版一部根據中藥藥性對人體傷害程度分級為小毒、有毒、大毒，并明確規定了劑量。然“毒”已涉及中醫藥的各個領域，可以說“毒理學”已成為中醫藥理論的一大特色，其涵義從最初的毒草發展到藥物，藥物偏向，到藥物的毒副作用；從病因、病位、到病癥、病機，發生了更大的演化和延伸，涵蓋范圍寬泛且意義復雜多變[1]；“藥”與“毒”二者是對立統一的，毒對疾病而言有利，對身體而言則有害。古書記載“藥性有毒、無毒并非專指毒的為害有無，而是泛指藥性的強弱、剛柔、急緩，大凡藥性強烈，作用峻猛者謂之有毒；藥性柔弱，作用緩和者謂之無毒”。明代張景岳云：“藥以治病，因毒為能，所謂毒性，是以氣味之有偏也。”但是產生毒性原因，不僅僅在于藥物這種偏性，還在于人們使用藥物中誤用混用。為了避免和減少中藥中毒事件的發生，合理應用中藥顯得尤為重要。

1 毒性產生的原因

缺乏對中藥毒副作用、不良反應的正確認識；缺乏科學、客觀的中藥安全性評價方法；未遵循各項正規操作規程，濫用誤用是產生毒性的主要原因。

1.1 品種多用藥混亂，辨證不準配伍誤

中藥的基源品種有數種之多，基源品種不同，所含化學成分、作用機制、生物活性及藥理毒性也有所差異，同名異物、同物異名等問題普遍存在，造成中藥濫用、混用現象，最終導致中毒。如木通有三種來源，分別為木通科植物、毛莨科植物的川木通和馬兜鈴科植物的關木通，前二者木通無毒，而馬兜鈴科關木通可致急性腎功能衰竭。地區習慣用藥不同，北方習用的山豆根為北豆根，是防己科植物蝙蝠葛的根莖；南方習用的是廣豆根，是豆科植物柔枝槐的根，廣豆根的毒性大于山豆根，如兩藥分辨不清，容易導致不可逆性肌肉壞死。不辨真偽，誤將混淆品作正品使用，如將有毒的香加皮作五加皮入藥；桑寄生本無毒，但寄生在有毒植物上的桑寄生就含有毒性成分[2]。

中醫注重辨證論治，應用中醫藥理論對人體綜合辨病辨證，結合病人病因病機及季節、地域時間對癥選藥，隨癥加減。如治療咳嗽的蛇膽川貝散和復方川貝糖片，經辨證屬于肺熱咳嗽、痰多者，可選用蛇膽川貝散；屬于風寒咳喘者，應選復方川貝糖片。“是藥三分毒，有毒猛如虎”，一方面每一種中藥都有一定的偏性，鑒之不準、制之不當、用之不妥，便會成為毒藥，如給肝陽上亢病人服過量細辛、肉桂等辛熱藥物會引起血尿、鼻血；另一方面個別中藥材和中藥飲片藥理作用劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致中毒或死亡；配伍要明確十八反、十九畏，妊娠禁忌，但工作中違背配伍原則，善自配伍而導致中毒的現象屢見不鮮，如烏頭與貝母、瓜蔞、半夏等配伍毒性增加。

1.2 炮制失度，缺乏養護

炮制是降低或消除藥物毒性、烈性或副作用，增強藥效的主要方法。炮制所用輔料、方法及操作者掌握程度不同，則炮制目的就不同。如砂燙馬錢子時受熱程度不同，有效成分士的寧的含量也不同，溫度達到210℃以上，士的寧含量以1.56%降至1.15%，溫度達到270℃以上，時間達到4 min以上，士的寧含量將大幅下降，嚴重影響臨床療效[3]，故在炮制馬錢子時應掌握好溫度及時間，以便保持藥效[4]。再如巴豆有效成分與毒性成分均存在油脂中，要求巴豆油控制在18%～20%為宜[5]，但實際工作中很難達到規定要求，而出現中毒現象。品種混亂、生熟不分、炮制失度、造假現象嚴重、輔料標準不統一、工藝流程簡單是炮制失度的主要因素[6]。

藥材儲藏時通風除濕、防潮、避光、衛生條件差、門窗封閉不嚴，且無遮陰措施，易致藥材外觀、顏色、水分丟失及泛油蟲蛀等現象，使藥材霉變，增加黃曲霉含量而產生毒性；養護不當，礦物藥材會出現潮解、風化、氧化分解，甚至出現物理化學變化。如紅升丹（Hgo）在遇強光及熱源時易逐漸析出水銀而成劇毒品；輕粉遇光逐漸分解生成有毒物；雄黃置陽光下曝曬，會變為黃色的雌黃[7]，應避光密封、陰涼處儲存[8]。

1.3 藥物過量，個體差異

藥物以量而能，以量而用[9]，藥量使用恰當，劑量準確，能起較好的治療作用；反之，則損害機體。在求愈心切的心理支配下，盲目加大用量或超量用藥會發生中毒，輕者身體不適，重者呼吸麻痹而死亡。如肉桂過量服會發生血尿；細辛過量服則發生眩暈、腎損害；斑蝥素達到30 mg可致人死亡。用藥時要注意用藥時間，過長過久均引起毒性蓄積。另外人體體質強弱不同，對藥物耐受程度也不同，如身強體重用量易大，身弱體輕用量則易小，對幼兒、老人、孕婦慎之再慎，特別對過敏體質發生過敏反應及中毒的幾率較無過敏史患者高出4～10倍。

1.4 煎煮不合理，劑型失宜

中藥煎煮可以消除或緩解中藥的毒性，而煎煮不當則可導致中毒；《醫學源流論》說的“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在于此”，“方雖中病而服，不得其法，則非特之功，而反有害”。這說明如何煎服中藥舉足輕重，如川烏應先煎久煎，所含的有劇毒的雙酯型生物堿易被水降解，服之不會中毒。由于中藥藥理毒性成分較復雜，選擇劑型要根據病情、藥物特點選擇。有效給藥途徑是顯效減毒重要措施，如湯劑起效快，而丸劑則慢，口服劑、外用劑較安全，副作用小，中藥注射劑、水針劑則安全性低。如砒石不能作酒劑，違者斃命。

1.5 工藝標準不健全，濫用誤用

中藥作用機制復雜，部分成分不適合注射劑，且制備工藝及標準還不完善，個別技術還不成熟。如雙黃注射液中，不同制備工藝的黃芩苷和漢黃芩苷的含量不同；黃芩苷與過敏反應有關，而漢黃芩苷與毒性反應有關。中藥在人們心中存在無副作用的思想，且根基至深，目前患者擅自長期用藥、偏信偏方、亂聽信游醫藥販而濫用中藥導致中毒的事件逐年攀升。如聽說蒼耳子能治鼻炎，把蒼耳子當花生仁做食療用，導致服用過量而中毒。

2 中藥使用對策

明確中藥的毒性分類、強弱分級、中毒劑量、致死量、中毒機理并制定嚴格的臨床用藥指征、應用劑量和使用周期，真正做到趨利避害。

2.1 規范標準，辨證準確

明確正品和主流品種，力爭達到一物一名，一名一物，規范市場地區習慣混亂現象，從源頭上保證基源科屬品種正確。使用有毒中藥，更要辨準證侯，辨清發病機理，確定治療原則，擬訂相應方劑，隨癥加減，中病即止；如附子常用量為3～15 g，而在辨證大寒癥中則為15～30 g。

2.2 規范炮制，限制用量

炮制時藥材內部發生了相應的化學改變，使藥性改變，有效成分含量增加，毒性成分含量降低，以及產生新的功效[10]。對有毒中藥重視炮制，提倡“若有毒宜制”，加強炮制的統一性。執行炮制規范質量標準是保證有毒中藥去毒存效的基石。

劑量是保證藥效和避免中毒的重要因素，是中醫辨證用藥關鍵所在。中醫素有“不傳之秘在于量”之說，藥物用量不同，主治也不同。毒性藥物在臨床應用中應嚴格控制用量，以免中毒。如明確規定了有毒中藥的毒性限制量，砒石0.002～0.004 g，蟾酥0.015～0.03 g。

2.3 配伍合理，正確煎服

藥有單行之專攻，方有合群之妙用；合理配伍，可以通過藥物之間作用來中和或分解毒性成分，使方劑整體毒性降低或消除。如制川烏與白芍配伍，川烏總堿毒性明顯降低；烏頭與大黃配伍，烏頭堿與大黃素1︰2比例配伍，具有減毒增效的作用[11]。

很多毒性藥經過煎煮，毒性成分會揮發或水解，有效成份依然保存，如附子、烏頭經久煎水解成毒性小的烏頭次堿，因此，合理久煎可以減少毒性保存藥效，是諸多醫家應用有毒中藥的可靠經驗。毒性中藥有特殊服用方法，如朱砂易水飛忌火煅，因遇火加熱生成毒性更強的游離汞、氧化汞，應沖服禁湯服；雅膽子肉包裹吞服，烏頭類中藥應避免飲酒，洋金花可卷煙分次燃吸。服用毒性藥物應以小劑量、多次服用，不宜在空腹、疲勞及心情低落時服用，以免增加胃腸道刺激。

2.4 劑型合理，地域季節

李東垣指出“大抵湯者蕩也、去大病用之；散者散也、去急病用之；丸者緩也，不能速去之；其用藥之舒緩，而治之意也。”說明中藥劑型與療效密切相關[12]，中藥成分有不同理化特性，選擇合理藥物，合適劑型，要因人因病情而定，大體欲達五臟四肢者莫如湯，欲留隔胃中者莫如散，久而后散者莫如丸，又無毒者宜湯，小毒者宜散，大毒者宜用丸，又欲速用湯，稍緩用散，甚緩者用丸，此大概也[13]。

地域不同，服用方法不同，南北地域用量皆不相同。北方地外高寒，身體壯實，皮膚粗糙，氣候干燥，用熱性藥較南方人用量可稍大些；夏天苦寒藥用量宜重，冬天寒藥用量宜輕。夏天發汗用量要輕，冬天發汗用量要重。

2.5 合理用中西藥，安全評價管理

有些中西藥配伍應用使藥物療效降低，毒副反應增強。中西藥合用是時代發展的趨勢，但隨之而來的是不合理配伍禁忌及其產生的損害，如含汞的中藥及其制劑與具有還原性的西藥如硫酸亞鐵、亞硝酸異戊酯合用，可增加毒性。中西藥聯用導致的不良反應在逐年上升，主要原因是服藥間隔時間太短，服藥前未咨詢醫師與藥師等。

正確貯存與養護管理是減少毒性發生的有效措施之一，但人們為了使藥材顏色鮮亮用硫磺熏蒸，致使硫磺含量超標；再者中藥農藥殘留以及中藥在栽培中殘留的毒害也是導致中毒的原因，中藥材成分不確定與農藥殘留、黃曲霉毒素、重金屬等有害物質存在，這種人為產生的毒性，增加了對有毒中藥的安全性評價難度。對待中藥安全性問題既要做到充分認識，又要做到理性對待，更要做到加強研究、合理應用。我們不但要有傳統意識的縱向繼承，而且要有現代研究的橫向比較借鑒，更要汲取先進研究方法，以動態發展觀評價安全性，將臨床前安全性評價與上市后評價結合起來，建立完善的、系統的、科學的評價體系，強調對藥效劑量、毒性劑量、毒副反應監測管理，確保用藥安全。

3 結論

中藥種類繁多，數量巨大，作用機制復雜，有無毒性，即是相對的，又是密切相關的，在一定條件下可以相互轉化。任何事物都講究量度，更何況中藥是特殊商品，按中醫辨證原理，依據中醫理法方藥組方原則，結合癥狀，隨癥加減才能顯于較好療效。有毒中藥是一把雙刃劍，它即具有卓越的臨床療效，使用得當可以起沉疴于頃刻；它又對人體有一定的傷害，使用不當又可斃性命于瞬間。正確對待中藥的毒性，是安全用藥的保障，既不能畏其毒而棄用，也不能持其無毒而濫用，只有規范操作行為，選擇正確的基源品種藥用部位，把握中藥的藥性，劑型炮制適宜，合理配伍，服法正確，中西藥應用得法，對它有正確的安全評價，才能做到明其利而用之，知其弊而制之，充分發揮中藥的治療作用，使之更好的服務于臨床。