“中醫將毀于中藥”的深層次原因探討

羅超應，羅磐真，王貴波，李錦宇，潘虎

（1. 中國農業科學院蘭州畜牧與獸藥研究所/甘肅省中獸藥工程技術研究中心，甘肅 蘭州 730050；2. 西安市鄠邑區中醫醫院，陜西 西安 710300）

2016年，國家衛生計生委副主任、國家中醫藥管理局局長王國強曾不止一次指出[1-2]：中醫可能毀在中藥上，這不是危言聳聽！社會各界對“中藥材質量下降，行業無序競爭”的關注也是前所未有，并隨著2016年12月6日《中國的中醫藥》白皮書與2017年7月1日《中華人民共和國中醫藥法》的頒布與實施，為此問題的解決帶來了莫大的希望。然而，值得深思的是，今天中醫藥學所面臨的危機絕不僅僅是中藥材質量的下降，還有中醫西化、人才流失、名家越來越少、后繼乏人、臨床陣地萎縮等；尤其是這種情況是在各方重視的情況下發生的，而且似乎也并沒有得到徹底的遏制。筆者以為，學術異化所導致的“重藥輕醫”思想日益蔓延，也許才是其根本原因所在。在此不揣淺陋，愿就有關問題做一探討，不妥之處還望不吝賜教。

1 中藥材規范化管理的不規范結果

1982年，我國首次將“發展我國傳統醫藥”寫入了憲法，國家及各省市自治區就陸續成立了中醫藥管理局與中醫藥醫療、教育與科研機構。1988年開始實行GMP（藥品生產質量管理規范）、GSP（藥品經營質量管理規范）、GAP（藥材生產管理規范）、GLP（藥品非臨床安全性試驗規范或藥品試驗管理規范）、GCP（藥品臨床試驗規范）與GPP（藥店管理規范）等規范化管理措施。截止2016年，全國有高等中醫藥院校42所，200余所高等西醫藥院校或非醫藥院校設置中醫藥專業，在校學生總數達75.2萬人[3]。2016年12月6日發布了《中國的中醫藥》白皮書，2017年7月1日開始實施《中華人民共和國中醫藥法》[4]。然而，據食藥總局抽檢數據顯示，2017年1月19日至2018年1月19日，全國共計932批次藥品被披露不合格，431家藥企被點名通報。值得注意的是，其中619批次為中藥飲片，占66.41%，成為行業質量問題的重災區。痛定思痛，眾多中醫藥企業均把矛頭指向那些“亂像頻出”的中藥材種植源頭；而除少部分因灰分、雜質、水分、摻假等其它原因造成不合格外，很多被查獲的“曝光點”占比最大的癥結還是種植、采收、初加工方面不規范。如不分地域南北的胡亂種植，以及種植期間無所節制的使用高毒農藥、化肥、植物生長調節劑，是直接導致中藥材道地性缺失、品質低下、農殘與重金屬超標，甚至性狀變異的原因。為了趕上“好行情”，不分季節、時令提前或延后采收，以及初加工方面的不規范更是造成中藥材成分含量流失、不足，最終成為不合格藥材[5]。

這其中的原因并非“不重視”，而是長期以來西醫藥學觀念主導所形成的中醫藥學學術異化，導致“重藥輕醫”甚或“廢醫存藥”思想日益普及，對中醫藥認識與處理出現偏差。其一，在中藥材所出問題中，最常見與最主要的是對“中醫對中藥要求”的忽視與丟失，而把中藥逐漸淪落為某種植物或動物等的產品，非中醫所要求的“中藥”。其二，自“龍膽瀉肝丸”及“魚腥草注射劑”等中藥注射劑事件以來，人們對中藥安全性評價愈來愈重視，投入了大量的人財物力開展研究，取得了許多重大成果。然而，縱觀中藥安全評價方法與研究，多局限在動物實驗的“唯成分”上，不僅脫離了中醫藥學最根本特色與優勢——辨證施治；而且從復雜性科學的角度來看，更有待完善[6]。其三，現代研究表明，0.2 mg烏頭堿就可引起中毒，2～6 mg即可致人死亡；而中醫辨證施治心衰時，在針對不同證候采用不同炮制、煎煮與處方配伍中，附子用量從0.3 g到600 g，其間相差2 000倍，卻都取得了良好的療效而無毒副反應[7]。對此用現代毒理學的“唯成分論”研究是無法理解的。其四，臨床中，許多人不敢使用“有毒”中藥，或者是減少用量，結果雖無毒了，但也降低了臨床療效，一方面使中醫淪為“慢郎中”，急癥陣地逐漸喪失[8]；另一方面，有些人為了追求所謂的“顯著療效”，有意無意地在中藥制劑中添加西藥等物質，給中醫藥帶來很壞的影響。如香港麥永禮在British Journal of Clinical Pharamacology上發文指出：從2005年至2015年，共有404人在服用了有問題的中成藥保健品后入院治療；而在檢測病人提交的487種制品中，發現有1234種隱藏成分，其中包括多種經批準或被禁用的西藥、藥物類似物和動物甲狀腺組織[9]。

2 轉變科學觀念，正確認識中藥的特色與優勢

中藥之所以為中藥，是因為它是在中醫藥學理論指導下應用的，其特色與優勢是與中醫藥學理論指導密不可分的。其一，無論是中藥還是西藥，都是通過化學物質發揮作用的。中藥使用不僅要辨證施治與復方配伍，而且講究一定的炮制與煎煮方法，以達到減毒增效的效果，并非天然的無毒不良反應。西藥最初也是來源于天然的植物或微生物等，只是為了使結構更加穩定、毒性更小、療效更好更持久、成本更少或使用更加方便等，進行提純、結構改造或人工合成，其實在物質本性上與中藥并沒有什么本質區別[10]。其二，西醫處方中也常有2種以上的藥物聯用，但多是針對不同病因而各自為戰的一個藥物大拼盤；而中醫藥處方是根據中醫藥學君臣佐使理論將所有藥物組成一個整體，針對一個證候而設，與西醫藥處方有著本質區別[11]。其三，中醫藥學辨證施治不僅在理論上強調要“因人、因時與因地制宜”，中藥與針灸等不僅因為證候狀態的不同，對機體機能活動具有廣泛的良性雙向調節作用；而且針對不同的證候狀態，不僅藥味不同，而且每味藥的用量、炮制甚或煎法也有很大的區別，具有明顯的復雜性科學“非線性作用特點”；而不像西醫藥辨病治療，除過體液療法等以外，大都是根據患者的體質量來計算藥物的用量，一般變化都比較小。

中醫藥學辨證施治的實質是“狀態分析與處理”。由于證候狀態是一個多因素的綜合作用結果，不可能與某一種或幾種因素或物質發生固定不變的聯系，使中醫藥學辨證施治千百年來也沒有篩選與開發出像抗菌藥與疫苗等特異性高、作用強的防治藥物，而對單一因素或物質的認識、把握與處理存在著不足，作用大多是非特異性與比較弱的，往往不被傳統科學所重視。然而，根據復雜性科學，生物等復雜系統的物質或因素作用，不僅取決于物質或因素本身，而且也與作用的“初始條件”有很大的關系；從而使物質或因素的作用具有了“非線性特點”，即由于“初始條件”的不同，物質或因素的作用會有很大的不同。如所謂的“蝴蝶效應”、生物鐘現象、藥物的過敏與耐受現象，以及中藥針灸等對機體功能的雙向調節作用等等，說明生物等復雜系統的非線性作用特點不僅是普遍存在的，而且也是不容忽視的。如在傳統科學“單因素線性分析與處理”的理念主導下，現代醫藥學愈來愈重視對物質或因素本身作用的認識、把握與處理。為了消除所謂的干擾因素，人們愈來愈重視對實驗條件的嚴格控制，愈來愈講究對臨床數據的大樣本統計分析處理，而忽視了臨床實際中各種干擾因素的真實存在與變化，隨著慢性復雜性疾病的日益增多而面臨著愈來愈嚴峻的挑戰；盡管從臨床認識與處理的角度來說，有更充裕的時間與更多的機會，但臨床療效卻往往不佳，或者是臨床毒副反應更加多見與嚴重。如據JAMA（美國醫學會雜志）2014年報道，美國有超過四分之一的成年人同時患有2種以上的慢性病癥，其中14%的人患有6種以上的常見病癥，超過三分之二的醫療費都是用于多種慢性并發病癥的防治。然而，已有充分證據表明，美國醫療保健系統因為費用高而療效差，在多種慢性并發病癥的防治上面臨著挑戰[12]。2016年又發文指出：從美國內戰到20世紀后葉，由于食物供應、衛生和醫療保健的改善與進步，給公共健康帶來了巨大勝利，美國人壽命迅速增加。1850年白人的預期壽命估計男性為38歲，女性為40歲；到1980年，估計值幾乎翻了一番，男性為71歲，女性為78歲。然而，上世紀70年代末肥胖開始流行，預測美國人預期壽命在21世紀中葉將下降，且美國疾病控制和預防中心（CDC）的初步數據已為這一預測提供了新的證據[13]。2015年，美國在醫療保健方面的支出約為3.2萬億美元，僅次于美國、中國、日本與德國的國民經濟總值，為全球“第五大經濟體”。2015年美國的國防預算支出不到6000億美元。到2020年，美國的醫療支出預計超過德國的國民經濟總值，僅次于美國、中國與日本的國民經濟總值[14]。

不僅在臨床應用上，而且在基礎研究與藥物開發上，西醫藥學同樣面臨著嚴峻挑戰。如人類基因組計劃（the Human Genome Project）完成15年后，人們把基因組變異與疾病風險相關聯，公開的結果數以千計，有關信息被期望作為精準醫療的基礎，期望通過它對未來篩查、預防與量身定做的治療提供建議，以達到對個體及其家庭的最佳管理。然而，從現在的情況來看，基因組的致病性變異信息往往是不可靠的，一般不能提供一個定量的疾病風險度量。文獻報道常常是互相矛盾，不同實驗室對基因組變異的致病性分類各不相同。由于缺乏共識，使基因組變異的臨床重要性產生了分歧與混亂，或表現為意義不明[15-18]。對此Science指出：基因組生物學的教訓很清楚，基因及其產品幾乎從不單獨起作用，而是在與其他基因、蛋白質及環境背景相互作用的網絡中發揮作用的[19]。據統計，FDA1990年前每年批準新藥不少于50個，到2002年逐漸減少到20個左右；而這種情況是在產業不斷地合并與獲得巨額支持，年度研究與開發花費約300億美元的條件下發生的，且依舊在持續。據分析，是由于分子生物學體外實驗與其要模擬的體內系統缺乏一致性，使藥物研究由于缺少整體動物實驗研究而廣受危害，致使基因治療（gene therapy）、高通量篩選（high-throughput screening）、組合化學（combinatorial chemistry）、基因組學（genomics）、蛋白組學（proteomics）與生物信息學（bioinformatics）等，都未能達到預期的目標[20]。從2001年到2010年，FDA共批準了222種新藥（183種化藥和39種生物制劑），在平均11.7年的隨訪期內（IQR，8.7～13.8年），發生了123起上市新藥安全性事件（3起撤銷藥物，61起警告與59起安全通報），共涉及71個新藥，占新藥總數32%[21]。

中醫藥學辨證施治雖然對單一因素的認識、把握與處理存在不足，但其“狀態分析與處理”卻是一種“多因素非線性分析與處理“的綜合認識方法，不僅對現代科學的“單因素線性分析與處理”在認識方法上具有很強的補充作用，而且從“分析-綜合，再分析-再綜合”的認識過程來看，其也比“單因素線性分析與處理”更高級[22]。如中藥針灸的抗病原體作用大多是非特異性的與比較弱甚或完全沒有作用，但中西醫藥學辨證與辨病相結合結合不僅可以克服中醫無證可辨與西醫無病可識之不足，而且還能非常顯著地提高抗菌藥等中西醫藥的臨床療效；尤其是在慢性復雜性疾病的防治中的優勢更是明顯與突出。然而，在傳統科學理念的主導下，辨證與辨病相結合的最常見模式是將一病分成若干固定證型，列舉癥狀、標明治法、規定方劑，把疾病分割成若干個固定的片斷，既不能完整地把握疾病的本質，又把動態的疾病發展過程變成僵死不變的教條，無法體現“因人、因地、因時制宜”的辨證施治原則[23]。結果，該方法在初期雖是盡顯優勢，而隨著時間的推移，病的概念不斷被強化，而證的理念是愈來愈弱化；前者是不斷豐富與發展，而后者則是逐漸枯竭乃至消亡，以至于逐漸演變成了見什么病用什么方藥的“對號入座”，不僅影響了中醫藥的臨床療效，而且嚴重干擾與影響了中西醫藥學結合的進一步發展與完善[24]。因此，轉變科學觀念，以復雜性科學為指導，正確認識與處理中西醫藥學的優勢、特點與關系，也許才是解決“中醫有可能毀于中藥”等諸多問題的當務之急。

3 以復雜性科學為指導，走出“重藥輕醫”的誤區

3.1 走出“重藥輕醫”的誤區

根據復雜性科學的認識來看，辨證施治不僅是中醫藥學的最大特色與優勢，而且也是西醫藥學辨病治療的不可或缺補充，甚或是其認識的更高級形式。因此，應該走出以往“重藥輕醫”，以西醫藥學衡量與解釋中醫藥學的誤區，重視對有關辨證施治的知識與經驗的繼承與開發，而不是僅僅局限于中藥的舍本求末；尤其是不能忽視中醫對中藥之要求，而將中藥淪為沒有中醫屬性的所謂天然物。后者不僅不利于中醫藥學的發展，也不利于西醫藥學的進一步發展與完善。

3.2 堅持繼承與借鑒并重

無論是中醫還是中藥，都面臨著繼承與發展問題。繼承是發展的前提，而發展是最好的繼承。發展可以在繼承的基礎上發展，也可以通過借鑒來發展，且可能取得更好更快的發展。在歷代的中醫藥學發展過程中，中藥就不乏吸收與借鑒外來藥物；尤其是清末民初張錫純《醫學衷中參西錄》與1949年后我國廣泛開展的中西醫藥學辨證與辨病相結合，極大地提高與改善了中醫藥的臨床診療效果。只是由于在傳統科學“單因素線性分析與處理”主導下，走入了“重藥輕醫”的誤區，給中醫藥學乃至中西醫藥學結合都帶來了極大的負面影響。因此，轉變科學觀念，以復雜性科學為指導，促進中醫藥學繼承與借鑒的并重發展。

3.3 傳統技藝與現代科學技術相結合

現代科學技術具有無可比擬的優勢，給中醫藥學發展帶來了前所未有的成就；但由于中藥復方成分眾多，作用復雜，尤其是有效成分與作用機制至今也沒有完全搞清楚，使得現代科學技術尚不能完全替代傳統技藝，給中醫藥的現代科學技術認識、把握與應用等，帶來了不少難題。如有企業就被質疑“以蘋果皮代替原料”制作板藍根以蒙騙質檢[25]。那么，在今天日益重視現代科學技術檢測的情況下，應該是傳統技藝與現代科學技術相結合，而非簡單地替代，以更科學、全面、準確地認識、把握與應用中藥。

3.4 從中西藥相互轉化到中西醫藥相結合

在我國的中藥現代化研究中，既有中藥西藥化研究，也不乏西藥中藥化的探討。雖然都取得了一定的成果，但也存在著無法克服的問題，主要原因就是中西醫藥學在對疾病認識與處理上，互有優勢與不足，無法互相取代。而中西藥物由于分屬于兩個不同的醫學理論體系，尤其是在當今西醫藥學理論愈來愈強勢，中醫藥學理論愈來愈弱化的條件下，不僅難免發生用藥理論和方法上的牽強附會與偏差，而且還常常影響臨床療效，甚或導致嚴重的毒副反應[10]。因此，轉變科學觀念，充分認識中醫藥學辨證施治與西醫藥學辨病治療在認識方法上的優勢互補性與不可替代性，真正做到對二者并重發展，以相互借鑒與相互促進發展。