硬膜外麻醉下剖宮產術中液體治療的臨床研究進展

斯坎帶爾·吾守爾 徐桂萍（通訊作者）

（新疆醫科大學 新疆 烏魯木齊 830054）

隨著二胎政策的全面放開，對產科麻醉提出更高的要求[1]，術中管理也面臨巨大的機遇與挑戰，如麻醉對產婦血流動力學和胎盤血供的影響，以及對胎兒酸堿平衡的干擾。液體治療是術中管理的重要手段。本文就術中液體種類選擇、補液時機、補液容量以及血管活性藥物的應用等幾個方面進行綜述。

1.產婦循環系統的改變及低血壓發生機制

1.1 產婦循環系統的改變

產婦循環系統的變化較未孕時較明顯。（1）循環容量增多：產婦婦的循環容量妊娠33周達高峰，平均增加約1500ml，因血漿容量的增加遠超紅細胞的增加量，血液稀釋后會呈生理性貧血；（2）心輸出量增加：心輸出量在33周后到達高峰，妊娠中期末可增加25%～30%，并且保持此水平直至分娩；（3）血流動力學改變：妊娠晚期心率代償性增快，心搏量以及心輸出量均增加，全身血管及肺血管阻力則明顯下降[2]，使產婦對血流急劇改變的應激能力降低；（4）其他改變：妊娠期母體內的皮質醇濃度增加，胎盤分泌的雌激素可使血漿中腎素活性增強大約3倍以上甚至更多[3]，而凝血因子的增加使產婦血液成高凝狀態。

1.2 低血壓發生機制

麻醉后阻滯平面下的容量血管迅速擴張，回心血量減少及心排量降低。另產婦的副交感神經作用被增強而交感神經被抑制，也會提高低血壓的發生率。平臥時產婦巨大的子宮壓迫下腔靜脈及腹主動脈，使下腔靜脈血液回流受阻，回心血量和心輸出量減少也會導致血壓的下降。低血壓不僅危害產婦的氧供需平衡，還減少胎兒血供，導致酸血癥，危害母嬰安全。

2.補液種類、需要量及時機的選擇

2.1 圍手術期液體種類的選擇

目前晶體液和膠體液是臨床上最常用液體種類，對于術中使用哪種液體尚存在爭論。何虹的實驗表明快速輸注晶體液后，產婦凝血功能反而有增強的趨勢，而快速輸入膠體液可以消耗產婦的凝血因子，使產婦凝血功能有所減弱，在一定程度上緩解了產婦的高凝狀態，對術后下肢深靜脈血栓形成有一定的預防。Tamilselvan研究結果表明，膠體液在提高心排血量的同時還可以提高血漿膠體滲透壓，增強組織灌注與氧合，雖然母體的動脈血壓還沒顯著改善，但子宮胎盤血流已顯著增加。在維持循環血量方面，如果輸注足夠多的晶體液是可以與膠體液等效的，但其用量往往是膠體液的3倍以上。但對于嚴重失血的患者，晶體液可能沒有什么效果。當補充晶體液的量大于4L時，組織水腫將不可避免。多數研究還是支持選擇羥乙基淀粉做為剖宮產術擴容的選擇。不僅擴容效果良好，還可適當消耗母體內纖維蛋白元的含量，從而降低血液黏稠度和血細胞比容，提高攜氧能力。另Chen等的研究發現羥乙基淀粉能夠顯著腸道的促炎因子的如TNF-α和IL6、8等的分泌，說明膠體液可以改善術后胃腸功能與其抗炎作用存在一定的關系。

2.2 圍手術期補液需要量的的選擇

在短時間如果進行大量的液體輸注易引起產婦的組織水腫，嚴重的還會造成心功能衰竭。在Rout的一項隨機試驗中將90名產婦分為10、15、20ml/kg等三個不同的晶體液擴容組，結果顯示20ml/kg組低血壓、惡心嘔吐的發生率較其他兩組都明顯降低。結合新生兒的臍動脈血氣分析及Apgar評分，Tercanli認為擇期健康的剖宮產患者在實施剖宮產術時應當限制容量補給。Heesen的相關研究提示：限量的容量輸注對腹部手術后轉歸獲益性明顯，即術后出現出現術后并發癥的人數減少，住院時問縮短，術后第1次排氣時間和術后第1次可進食時間縮短。目前臨床上擴容時的液體量主要集中于10～20ml/kg。但液體治療的最佳劑量需要更進一步的探索。

2.3 圍手術期補液時機的選擇

目前對補液時機仍存在爭論，以往麻醉前進行大量晶體液輸注一直是防治低血壓的首選治療方式。但由于體內液體的快速重新分布，實際上預防低血壓的作用有限。Banerjee的相關Meta分析結果顯示不論使用晶體液或膠體液，麻醉前擴容與麻醉即刻擴容兩種方法之間低血壓發生率比較差異沒有統計學意義。所以，對于麻醉何時擴容選擇晶體液或是膠體液仍有待進一步的觀察比較。

3.血管活性藥物的應用

目前糾正低血壓的方法中最有效的是使用血管活性藥物。血管活性藥物在維持血流動力學穩定的同時，必須要兼顧對胎盤血流灌注的影響?，F在國外普遍將去氧腎上腺素作為防治產婦低血壓的首選，但使用方法和時機仍有爭論。在以往的研究中，只有在出現血壓下降的時候，才會去考慮給與血管活性藥物。但近期Heesen學者的一項薈萃分析結果顯示，僅對脊髓損傷作出反應的大劑量給藥相比，脊髓麻醉開始后立即開始連續輸注（主動治療）顯著降低了脊髓低血壓的發生率。在Das Neves等人的研究中，支持了連續輸注優于單次給藥的觀點。結合指南的推薦[4]，在進行液體治療的前提下，單次靜脈給藥（50～100ug）或者持續靜脈輸注（0.5～1.0ug·kg-1·min-1）都是有效的，但后一種方式可能獲益性更大。

4.展望

隨著產科手術量的日益增多，如何保證母嬰的安全就顯得更為關鍵。液體治療作為術中管理的重要組成部分，已受到愈來愈多的關注，目前仍無明確的指導性文件來指導產科手術患者的液體治療，這是臨床工作中亟待解決的難題之一。但結合孕產婦的生理特點以及大量實驗結果，術中適量的補液再加上血管活性藥的使用，對母嬰無不利影響，也利于產婦的康復，這或許是可行的液體治療思路之一。