14例食管破裂患者術后胃腸營養的護理

張 磊，李艷青，王 翠，田 征，石玉慧

（中日友好醫院 胸外科，北京 100029）

食管破裂是指各種原因致食管腔內壓力驟升引起的食管壁全層斷裂。自發性食管破裂又稱Boerhave綜合征[1]，由于誤食骨頭、魚刺、棗核等異物或醫源性操作導致食管破裂。早期臨床癥狀不典型、非特異，且術后易發生縱隔和胸腔感染及吻合口瘺等威脅患者生命的嚴重并發癥[2]。現將我科2013年10月～2018年9月收治的14例食管破裂患者術后胃腸營養護理經驗報告如下。

1 資料與方法

本組14例中男8例、女6例；年齡47～81歲，平均（60±3）歲。破裂原因：繼發性 9 例（棗核 5 例、魚刺 1 例、烤饅頭1例、醫源性2例），為食管球囊擴張術后發生。自發性5例，其中1例30年前消化道出血行胃大切除的患者進食時發生；4例為劇烈嘔吐導致。破口位置：食管頸段1例、食管中段6例、食管下段7例。急性發病至手術治療時間為1h～24h。確診方式：9例通過CT表現為食管擴張、縱隔積液積氣、液氣胸而確診；4例口服亞甲藍后胸腔閉式引流液變為藍色且有食物殘渣而確診；1例通過口服造影劑確診。

14例均在我院首診并行急診手術，其中以食管破裂修補術為主，輔以開胸探查術、胸腔清理術、肌層切開術。術后治療方法包括禁食、營養支持、胃腸減壓、胸腔和縱隔引流管充分引流、抗感染、抑酸、化痰、止血以及并發癥的對癥處理。

2 胃腸營養的護理

2.1 管路護理

胃腸減壓管的護理：（1）胃管連接墻壁式負壓吸引，調節負壓在0.01～0.02MPa之間，負壓過大時，胃管容易貼胃黏膜壁至黏膜破損；負壓過小時，胃液不能及時引出，反流酸蝕傷口，食管愈合壓力增大。（2）每6h用生理鹽水20ml脈沖式沖洗胃管并回抽棄去20ml，以保持胃管通暢。妥善固定，防止打折、脫出，準確測量和記錄管路置入長度和時間。（3）觀察引流液的顏色、性質和量，并記錄24h引流量。其中1例因30年前胃大切，術后出現吻合口梗阻導致胃潴留，胃液量大增，高達2000ml/d，持續10d，在此期間保持胃腸減壓尤為重要。

2.2 經鼻營養管的護理

根據鼻飼需求不同將營養管經鼻置入至空腸或十二指腸。（1）保持管路的通暢：每次給予營養液、藥及連續輸注營養液3～4h后，均需用生理鹽水或溫開水20～50ml脈沖式沖管以保證管路通暢。（2）管路固定：更換鼻貼前清理鼻翼部及面部的分泌物，采用3M管路固定專用膠帶，采取Y型或我科自創的“雙工”鼻貼固定法[3]，同時固定胃管和營養管，并在臉部采用高舉平臺無張力加強固定，防止非計劃拔管的發生。一旦發生脫管不可盲目插入，以免戳傷吻合口和瘺口，應報告主管醫生并協助醫生重置管路。（3）堵管處理：營養管使用超過30d易發生堵管，鼻飼后使用注射器抽取可樂（含二氧化碳）10ml推入管內，夾閉0.5h，再回抽并脈沖式沖管能很好的預防堵管的發生。

2.3 營養支持

營養液需定時、定量、恒速地滴入，溫度為38℃～42℃。本組1例采用全胃腸外營養，因該患者不耐受腸內營養。其余均在術后1～5d給予靜脈營養并逐漸減量。而腸內營養由最初500ml水狀過渡到全乳，合理的營養支持能減輕患者分解狀態和瘦組織丟失，有助于患者早期下床活動并盡快恢復[4]。臨床研究結果顯示，營養不良患者術后并發癥（包括感染、吻合口瘺等）發生率、病死率升高，ICU停留時間及住院時間延長，醫療費用增加，嚴重影響患者的臨床結局即生活質量[5～8]。因此術后1～3d給予生理鹽水500ml或葡萄糖氯化鈉500ml，次日給予腸內營養制劑。遵醫囑使用相應營養液，初次給予鼻飼量為500ml，逐漸增至2000～2500ml，起始速度從 20ml/h 增至 150～200ml/h，其中輸注糖鹽速度可快于營養乳劑。使用加熱棒，打開的營養液24h使用完。嚴密觀察患者使用營養液后有無腹瀉、腹脹、代謝紊亂等并發癥。本組1例因連續輸注營養液血糖控制不佳，泵入營養液的同時泵入胰島素也不能很好控制血糖，按三餐進食前注射胰島素后，將注入速度調至400ml/h，注入 30min，總量為 200ml后，調至 100ml/h勻速注入。該方法能較好的適應患者的胃腸消化吸收，且能很好控制患者血糖的波動，鼻飼時采取半臥位。

3 小結

綜上所述，通過對14例食管破裂患者術后胃腸營養的護理，體會到食管破裂患者的康復過程是一個抗感染、保持引流通暢、有效的胃腸減壓、營養支持及對癥治療的過程，但保證胃腸減壓管持續有效引流和經營養管的鼻飼尤為重要。并得出醫源性食管破裂患者恢復快，可能跟破口較小和從發現破裂到手術的時間短，而年齡大且有并發癥者恢復慢。13例順利出院，食管破裂雖然兇險，但及時手術治療和保證術后的胃腸營養護理，對于患者的康復有重要的意義。