小切口截骨手法整復矯形術治療拇外翻的臨床療效

曹魯，楊電梅，劉彬

（濟南市章丘區中醫醫院，山東濟南 250200）

拇指外翻是足拇趾偏離中線，向外傾斜大于正常生理性拇外翻角度。足拇外翻好發于成年人，女性多于男性，癥狀多表現為疼痛，拇囊炎，嚴重者出現第2、第3趾錘狀趾及胼胝痛等，嚴重影響患者的正常生活。拇外翻的發病原因至今仍未完全明了，遺傳因素是拇外翻發病的主要原因。有學者研究發現拇外翻患者第1跖骨區壓力、負荷、沖量明顯增高，促進拇外翻的發生發展，通過分析拇外翻的發病危險因素以及拇外翻患者動態足底壓力情況，可為拇外翻的預防、治療、功能康復等提供重要參考[1]。足拇外翻畸形形成后，難以自行矯形，需手術治療。小切口截骨手法整復矯形術是溫建民教授總結國內外拇外翻治療經驗基礎上，創立的微創治療重度拇外翻畸形的新方法。該科引入該技術后，自2010年6月—2016年5月，采用小切口截骨手法整復矯形術治療拇外翻患者183例252足，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該科采用小切口截骨手法整復矯形術治療拇外翻患者183例252足。男7例（7足），女176例（245足）；年齡30～80歲，平均年齡62.4歲。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，患足伸出手術臺外，術區常規消毒鋪巾，用2%利多卡因局部麻醉成功后，首先在拇趾背外側，作一約0.5 cm切口，松解外側關節囊及跖籽聯合結構、拇收肌斜頭，再用小圓刀在拇趾近節趾骨近端內側切開皮膚直達趾骨。用足外科小骨膜剝離器從遠端向近端在拇囊和內側跖骨頭之間分離關節囊；用磨鉆磨去跖骨頭內側骨贅。用小骨銼銼平跖骨頭內側，不使其有棱角。在第一跖骨頭頸內側切開皮膚直達骨膜，用削磨鉆從遠端向近端作一斜形截骨，截骨完畢，用手法將遠端跖骨頭由內向外推開約一骨皮質，“C”型臂透視見HVM、IMA角度糾正，切口無須縫合。第1、第2趾蹼間塞一長約5 cm的細繃帶卷，內側小切口處墊紗布塊，左手將拇趾維持在矯形后的稍內翻跖屈位，用繃帶從第1、2趾蹼間通過踝關節作“8”字形包扎，在包扎過程中注意保持對分趾墊適當的壓力，可以適當按壓分趾墊防止在包扎過程中出現第1跖骨截骨遠端向上翹起[2]，將拇趾固定在內翻位約5°～10°。然后用粘膏從足背內側通過第1、第2趾蹼間，繞過足跖內側到足背作半“8”字形，加強拇趾的內翻位固定。患足穿底、前開口的矯形鞋，坐輪椅安返病房。

1.3 術后處理

患肢軟枕墊高，觀察趾端血運及淺感覺，靜滴抗生素不少于5 d，切口隔日換藥處理。術后即復查X片，鼓勵患者主動行第一跖趾關節功能鍛煉，術后7 d出院，出院后1周、6周、8周定期復查負重位X光片，術后6周去除繃帶包扎。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術前后HVA、IMA 拇外翻角（HVA）在正位X光片上，第1跖骨縱軸與第1趾骨縱軸的夾角。跖骨間角（IMA）在正位X光片上，第1、第2跖骨縱軸延長線的夾角。

1.4.2 手術前后畸形糾正、拇趾跖趾關節活動度、患者滿意度 參照溫建民等[3]制定的拇外翻術后療效評定標準：優：拇外翻畸形糾正，拇囊炎消失，能穿硬底鞋不磨鞋幫，HAV ＜20°，IM ＜9°，拇趾跖趾關節活動正常，行走正常無疼痛；良：拇外翻畸形糾正，拇囊炎消失，能穿硬底鞋不磨鞋幫，拇趾內背側麻木，HAV20°～25°，IM 10°～11°，拇趾跖趾關節活動近于正常，有輕度的第2、3跖骨頭下疼痛；差：拇外翻畸形有所糾正，拇囊炎疼痛或跖骨頭下疼痛比術前加重，跖骨頭內側略磨鞋幫，HAV 26°～36°，IM＞11°， 拇趾跖趾關節活動較術前無明顯改善。

1.4.3 手術前后AOFAS評分 采用美國足踝外科協會拇趾-跖趾-趾間關節評分系統(AOFAS)[6]評估手術后6個月的臨床療效(滿分100分)，評估疼痛、功能、力線，得分≥90分為優；≥70分，＜90分為良；≥30分，＜70分為可；30分以下為差。1.5統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對各組數據進行統計，結果用（±s）表示，對手術前后各組配對數據的組間差異比較時符合正態分布者，進行t檢驗，不符合正態分布者，采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

單足手術時間28～35 min,平均時間31.7 min，術后隨訪8～12個月，平均時間10.3個月。對手術前后的HVA和IMA進行對比分析，術后HVA和IMA較術前明顯變小，差異有統計學意義(P＜0.05)，平均減小分別為(21.78±2.98)°和(8.97±1.16)°。 參照溫建民等治療的拇外翻術后療效評定標準，術后療效：優181足，良63足，差8足。相比術前，術后6個月AOFAS評分明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05)，術后6個月比術前患者AOFAS評分提高（34.98±10.74)分，患者滿意度較高。（表1）。

表1 183例（252足）患者手術前后HAV、IM比較（±s）

表1 183例（252足）患者手術前后HAV、IM比較（±s）

時間HAV IM AOFAS術前（n=183）術后（n=183）36.21±4.95 14.43±1.97 18.24±1.98 9.27±0.82 48.61±8.53 83.59±19.27

3 討論

足拇外翻是足繼發性畸形,患者無履可適，給工作、生活帶來不便和痛苦，而且外形美觀上也缺乏美感。足拇外翻的病理結構多是因第1跖骨內收引起第1、第2跖骨間夾角增大；跖骨頭內側與鞋摩擦產生局部滑囊炎，跖趾關節不穩形成局部骨贅，加重滑囊炎；第1跖趾關節相對關節面向外傾斜促進拇外翻；拇趾負重能力減弱，負重區常外移至第 2跖骨頭區。足拇外翻使附著于其上的肌肉（拇趾長伸肌 、拇趾長屈肌、拇收肌、拇展肌）平衡系統發生紊亂，導致足弓塌陷，前足負重時壓力外移，并發第2、第3跖骨頭下的疼痛與胼胝。有學者研究發現拇外翻畸形的增加加重足弓塌陷程度，足弓塌陷程度增加加重跖骨頭下疼痛，通過足負重、非負重位下X線測量指標分析可評價拇外翻足弓塌陷程度，對防治跖骨頭下疼痛有重要意義[4]。

有研究報道稱足拇外翻時第1跖骨頭內側突出多由于軟組織增生、跖骨內側偏斜及跖趾關節半脫位所致，對于非手術治療無效的拇外翻，采取手術治療，軟組織手術僅適用于跖骨間角和第1跖骨遠端關節角正常、以單純足拇囊炎癥狀為表現的患者。對于絕大部分足拇外翻畸形患者，需進行跖骨截骨和重建術，以盡量避免術后足拇外翻畸形復發和足拇內翻畸形出現[5]。

該科采用的小切口截骨矯正術是溫建民教授總結國內外拇外翻治療經驗基礎上，結合中醫手法創立的中西醫結合微創治療拇外翻及相關畸形的新方法，在臨床上取得了令人滿意的療效，其主要技術特點為：小切口局部麻醉，第1跖骨頭內側骨贅削磨、第1跖骨頭頸截骨、中醫正骨手法糾正拇外翻及拇趾第1跖趾關節半脫位，第1、第2趾蹼間夾墊、粘膏外固定、“8”字繃帶纏繞、鼓勵患者早期活動。相比傳統的手術方式，其優點在于：（1）采用小切口治療，術后無須縫合，對組織損傷小，切口感染發生率大大降低。且局部麻醉，避免了腰部麻醉帶來的創傷和風險；（2）截骨后截骨面毛糙，手法推移后上下截骨面產生嵌插，加上分趾墊繃帶、寬膠布外固定，相當于石膏和克氏針的固定作用，多數情況下無須固定，利于患者早期負重活動；（3）微創術后治療拇趾外翻采用第 1～2趾蹼間放置分趾墊，“8”字繃帶和膠布外固定的方法，“8”字繃帶纏繞外固定遵循了中國接骨學小夾板紙壓墊外固定原理，可視為一種彈性固定，打破傳統石膏外固定或內固定的方法，更符合生物學固定原理，骨折斷端有微動能促進骨折愈合高戰鰲等；（4）可以早期功能活動及適當下地行走，體現中醫骨傷科“筋骨并重，動靜結合”的治療原則，利于關節功能恢復及骨折愈合；（5）住院時間短，術后7 d即可辦理出院，減少了治療費用，減輕了患者的經濟負擔。

綜上所述，該文中采用第1跖骨頸部微創截骨聯合分趾墊和“8”字繃帶外固定治療拇外翻，截骨端之間位移小、應力適中，能使截骨端以軟骨成骨的方式愈合，與其他術式相較而言具有切口小、痛苦少、術后即能下地自理生活、恢復快、矯形滿意、不影響或改善足部生物力學分布、住院時間短、費用低等優點，值得在臨床推廣應用。