改良踝關節后外側、后內側聯合入路治療三踝骨折的臨床價值探討

顧輝，趙守喜，余克輝

（安徽省潁上縣人民醫院骨一科，安徽阜陽 236200）

三踝，即為內踝、外踝、后踝，在同一時間發生不同程度骨折/骨裂情況。其中，內踝為脛骨遠端，外踝為腓骨遠端，后踝也可以叫作后唇，為脛骨、距骨關節面后緣[1]。踝關節非開放傷，存在明顯脛距關節脫位患者，手術前需要進行手法復位，而開放傷者則需接受徹底清創處理。三踝骨折屬于骨折中常見的類型，三踝骨折的發生會直接危及患者的正常生活、生活質量。如果沒有及時診治，對于患者日后踝關節功能，則會構成嚴重影響。并且，三踝骨折均是關節內骨折，要求骨折端達到解剖復位，非手術方式治療不能達到解剖復位，為了做到骨折端的解剖復位，只有采用手術方法治療，直視下做好骨折端的復位、固定工作。臨床上常采取前入路、后外側入路、后內側入路等方式治療。然而，因為三踝骨折四周組織構造非常復雜，通過上述方法治療，無法到達最理想的臨床效果[2]。入路暴露不完全易導致周軟組織和神經血管受損，使患者承受較大的痛苦。針對于此，該次研究以2017年6月—2018年6月為研究時段將三踝骨折患者作為試驗對象，探討實行改良踝關節后外側入路+后內側入路治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析，選取該院收治的49例三踝骨折患者。49例三踝骨折患者均為閉合性骨折，均接受常規檢查、骨折部位專科檢查確診，將嚴重代謝病癥者、惡性腫瘤者、意識障礙者、不配合治療者剔除。包括男性、女性各26例、23例；年齡收集范圍25～60歲，平均年齡為(42.5±4.4)歲；骨折～手術治療間隔的時間為3～4 d，平均時間為（3.5±0.7）d。 包括墜落傷者、重物壓傷者、交通傷者、扭傷者各 9例、15例、20例、5例。Lauge-Hansen三踝骨折分類中，旋前外展型者、旋后外旋型者各18例、31例。所有三踝骨折的臨床相關數據，均采用SPSS 22.0統計學軟件分析并處理。

1.2 方法

所有三踝骨折患者均接受外側入路+內側入路手術方法治療，按照外踝、后踝、內踝的順序治療。進行硬膜外麻醉、硬脊膜外腔阻滯麻醉，取患者健側臥位。外踝固定方法：以弧形入路，于患者外側和腱旁作一長度為6 cm的手術切口。然后，分層切開，操作的過程加強對腓腸神經、小隱靜脈的保護。斷開腓骨肌將外踝骨折部分充分暴露，實行淤血、骨折塊、骨屑等清理工作。這時，可對骨折端予以復位，利用鋼板做好固定工作。針對下脛腓分離者來講，建議通過皮質骨螺釘固定。后踝固定方法：完全顯露后踝骨折、下脛腓后韌帶，在C型臂X射線引導下，進行后踝骨折復位操作，借助空心釘的作用，進行骨折固定。內踝固定方法：取患者平臥位，在內踝位置作一切口，切口的長度應保證可以完全顯露內踝骨折端，再對內踝復位。通過克氏針臨時固定，在C型X射線引導下，確定固定位置關節面復位理想，復位無誤后可加以空心釘固定工作。手術后，協助患者加強足趾跖屈背伸、膝關節屈伸等練習。手術后首日拍攝X線片，手術后1個月可予以非負重功能鍛煉，手術后3個月結合患者骨折預后狀況進行負重練習。

1.3 觀察指標

觀察49例三踝骨折患者手術相關指標 （手術時間、術中出血量）、住院時間、術后踝關節恢復情況、隨訪情況。

踝關節恢復效果評判標準：治療后，踝關節活動較佳，活動時沒有疼痛癥狀，經影像學檢查結果未見骨折異常、并發癥情況，即為優。治療后，踝關節活動較佳，但偶有疼痛、腫脹等表現，骨折復位效果一般，活動存在一定顯著，即為良。治療后，骨折腫脹、疼痛表現明顯，并且活動會受到限制，檢查時骨折復位無法達到正常，并且會發生并發癥情況，即為差。優和良的總和×100%，即可計算出三踝骨折患者的治療優良率。

1.4 統計方法

臨床涉及的所有數據均輸入SPSS 22.0統計學軟件，計數資料采用[n（%）]表示。計量資料通過均數±標準差（±s）表示，分別采用 χ2檢驗，t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三踝骨折患者手術相關指標的分析

49例三踝骨折患者的手術時間、術中出血量分別為：58～122（90.4±22.5）min、55～110（82.5±19.7）mL。所有患者手術均成功，手術過程中沒有發生意外事件。

2.2 三踝骨折住院時間、術后恢復、隨訪情況的分析

術后患者住院的時間為5～10 d，平均時間為（7.5±2.2）d。隨訪時間為12個月，骨折愈合時間3～4個月，平均時間為（3.5±0.4）個月，未見骨折畸形愈合、骨折位移、固定物松動，以及切口感染等情況。隨訪過程中，均未出現創傷性關節炎、踝關節不穩等并發癥情況。49例治療效果的情況，見表1。

表1 三踝骨折患者治療效果的分析

3 討論

踝關節，屬于人體重要的負重關節，發生骨折后無疑會對患者的正常生活、生活質量，構成嚴重的威脅。需要注意的是，三踝骨折的發病原因和較多因素有關，并且會傷及較多關節部位[3]。如果單獨通過石膏外固定方式處理，無法很好地恢復患者骨折復位，還會影響到患者踝關節功能。相關研究人員表示，踝關節骨折的發生，對于后踝構成影響的同時，還會增加創傷性關節炎發生的概率，治療效果并不理想，所以建議通過手術方式治療，以此及早恢復患者骨折復位，減輕對患者功能造成的不良影響[4]。部分研究學者表示，后踝骨折患者，骨折面＞1/4，則需要借助手術固定的作用處理。后踝骨折復位操作后，可結合骨折塊大小，選擇適合的鋼板、螺釘加以固定處理。而顯露后踝骨折的方法較多，以往多通過跟腱內側入路跟腱外側入路，可直觀的進行后踝復位、后踝固定工作，但無法同時實行外踝和內踝復位、固定工作[5]。經弧形外側入路方式處理，可完全暴露腓骨下段、外踝，以及后踝，并降低組織的損傷。劉海敏等人認為，三踝骨折患者診療的重點：后踝骨折塊的處理關節面的復位情況，手術治療效果、后踝手術顯露有直接聯系。其運用改良后外側入路+內側入路方法治療，臨床效果較佳。需要注意的是，三踝骨折患者治療的過程中，需充分顯露后踝部位，并進行整復操作。后踝骨折位置較深，四周組織結構復雜，所以處理的過程中存在較大的挑戰。通過聯合入路手術治療，可在直視下操作，完全暴露后踝部位、解剖復位，對受損的下脛腓關節后韌帶、后關節囊修復的效果，均非常理想。與此同時，采用改良踝關節后外側入路+后內側入路方法，對三踝骨折患者進行治療，不會對患者的機體構成較大創傷，能夠確保治療的安全。以入路方式將后踝部分顯露，能防止發生過度牽拉所致四周軟組織損傷情況，加強對骨折端血供的保護[6]。故此，術后沒有發生并發癥。此外，這種治療方法，能同時兼顧外踝、后踝復位固定，患者踝關節周圍組織不會受到嚴重的影響。

該次研究結果顯示，49例三踝骨折患者均成功完成手術，手術中未見意外事件，手術后未見異常及并發癥情況，治療優良率為93.88%。由此能夠看出，三踝骨折患者通過改良踝關節后外側入路+后內側入路治療，不僅可達到較好的臨床效果，確保治療的安全性，并且利于患者及早愈合骨折，恢復踝關節功能，可切實提高患者的生活質量。需要注意事項：手術時，應完全顯露腓骨下段、外踝，保證緊貼骨皮質，避開腓腸神經、小隱靜脈[7]。后踝固定操作時，應按照后—前方式置釘，必要時候可通過2枚螺釘交叉固定處理，防止發生骨塊移位現象，禁止將內固定物置于切口下緣位置[8]。主要的目的：減少術后鋼板外漏、術后感染發生率。如果發生下脛腓聯合分離狀況，固定的過程中需保持踝關節直立位，患肢負重前將螺釘取出，進行三踝復位、內固定操作，鼓勵患者手術后及早加強功能鍛煉，進而在最短的時間內恢復關節功能。

綜上所述，采用改良踝關節后外側入路+后內側入路手術，對三踝骨折患者實行治療，臨床療效顯著，治療安全、可靠，具有臨床應用和推廣的價值。