側臥位經后外側入路鋼板螺釘內固定治療三踝關節骨折的效果探討

簡蔚泓，廖學勤，蘭小勇

（南昌市第一醫院骨科，江西南昌 330006）

三踝關節骨折是臨床上常見的疾病，即內踝、外踝、后踝同時發生的骨折或骨裂[1]。從解剖學角度來說[2]，內踝是脛骨遠端，外踝是腓骨遠端，而后踝則是脛骨與距骨關節的后側，骨折后如未得到有效的方法治療、干預將會影響關節功能的正常發揮，影響患者生活質量。內側入路鋼板螺釘內固定是三踝骨折患者中常用的治療方法，雖然能滿足臨床治療需要，但是部分患者骨折間伴有血腫，再加上軟組織干擾等導致復位難度較大[3]。側臥位經后外側入路鋼板螺釘內固定是近年來提出的一種手術方法，能為醫生提供良好的手術視野，能在同一體位下完成骨折的固定、復位[4]。因此，該文采用隨機對照方法進行研究，以2014年1月—2017年11月為研究時間范圍，探討側臥位經后外側入路鋼板螺釘內固定在三踝關節骨折患者中的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院治療的三踝關節骨折患者72例作為對象，隨機數字表分為對照組和觀察組。對照組36例，男 23例，女 13例，年齡 31～60歲，平均年齡（53.12±2.59）歲。患者中，左側 20 例，右側 16 例。骨折原因：扭傷12例，交通事故傷15例，運動傷9例。觀察組36例，男21例，女15例，年齡30～63歲，平均年齡（54.06±2.62）歲。患者中，左側 18 例，右側 18 例。骨折原因：扭傷13例，交通事故傷17例，運動傷6例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標準

納入標準：（1）符合三踝關節骨折臨床診斷標準[5]，均為閉合性骨折；（2）符合內側入路鋼板螺釘內固定（對照組）、側臥位經后外側入路鋼板螺釘內固定適應證（觀察組）；（3）能遵醫完成相關手術、檢查。

排除標準：（1）合并病理性骨折或粉碎性骨折者；（2）符合手術治療適應證但是圍術期伴有嚴重并發癥者；（3）合并精神異常、惡性腫瘤或凝血異常者。

1.3 方法

觀察組：采用側臥位經后外側入路鋼板螺釘內固定治療。術前完善相關檢查，了解患者骨折部位、骨折的性質，取側臥位姿勢，行全身麻醉，待麻醉生效后進行消毒、鋪巾。沿著患側內踝作5 cm弧形切口，充分暴露內踝骨折端，利用克氏針進行臨時固定。在患側跟腱外側緣與外踝后緣連接中點部位作縱向手術切口，長度8～11 cm，逐層切開、分離，向后牽拉踇長屈肌，向前牽拉腓骨短肌，清除嵌頓組織，完成骨折的復位。手術過程中對于復位效果不佳者，可配合鎖骨螺釘、拉力螺釘進行適當的糾正。對于復位良好者，選擇克氏針1.5 mm、腓骨鎖定鋼板完成骨折的臨時固定；固定完畢后完成后踝的復位（應避免血管、神經），盡可能保證關節面的平整。結合每一位患者后踝骨折的大小選擇合適的內固定物。采用Cotton拉鉤試驗初步測定脛腓部位的穩定性，對于穩定性良好者給予無張力縫合，完成手術；對于穩定效果欠佳者，給予全螺紋皮質螺釘輔助固定，完畢后無張力縫合，放置引流管，完成手術。對照組給予內側入路鋼板螺釘內固定治療，手術操作與觀察組大致相同，僅入路存在區別，術后對患者進行6個月隨訪。

1.4 觀察指標

（1）關節功能。采用美國矯形外科足踝協會（AOFAS）踝與后足功能對患者手術前、手術后1、3個月及6個月關節功能進行評估，量表共10個維度，總分100分，得分越高，手術效果越差[6-7]；（2）安全性。統計并記錄兩組術后切口感染、切口不愈、畸形愈合、骨折愈合后外踝疼痛發生率。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件處理所有數據，計數資料行 χ2檢驗，采用[n（%）]表示，計量資料行 t檢驗，采用（±s）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組關節功能比較

兩組手術前AOFAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組手術后 1、3個月及 6個月 AOFAS評分，均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組關節功能比較[（±s），分]

表1 兩組關節功能比較[（±s），分]

組別 術前 術后1個月3個月 6個月觀察組（n=36）對照組（n=36）t值P值67.84±5.71 67.11±5.70 1.295 0.123 74.61±6.89 70.22±5.78 10.326 0.000 84.93±7.83 74.51±6.72 7.573 0.000 92.32±3.42 82.09±3.69 15.309 0.000

2.2 兩組安全性比較

兩組治療后切口感染、切口不愈、畸形愈合、骨折愈合后外踝疼痛發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組安全性比較[n（%）]

3 討論

三踝骨折是臨床上常見的疾病，骨折后如得不到有效的治療、干預，將會影響患者骨關節功能的正常發揮，影響患者健康及生活[8]。近年來，側臥位經后外側入路鋼板螺釘內固定在三踝骨折患者中得到應用，且效果理想。該研究中，觀察組手術后1、3個月及6個月AOFAS評分，均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明將側臥位經后外側入路鋼板螺釘內固定用于三踝骨折患者中有助于改善患者關節功能，利于患者恢復。側臥位經后外側入路鋼板螺釘內固定屬于是一種微創治療方法，手術過程中能充分暴露后踝、外踝，避免了踝管內神經與血管的干擾；同時，手術過程中能最大限度地保護神經、肌肉組織，使得正常神經能支配相應的肌肉，有助于提高手術安全性，利于患者恢復。側臥位經后外側入路鋼板螺釘內固定能獲得較高的穩定性，避免了螺釘穿過關節面，能預防皮膚的壞死。此外，該手術能提供后向前的垂直骨折線的穩定固定，且無論患者是否伴有骨質疏松，均便于螺釘加墊圈與鋼板的植入[9]。該研究中，兩組治療后切口感染、切口不愈、畸形愈合、骨折愈合后外踝疼痛發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明側臥位經后外側入路鋼板螺釘內固定用于三踝骨折患者中并未增加手術并發癥發生率，手術風險性較低，有助于提高患者耐受性、依從性。但是，側臥位經后外側入路鋼板螺釘內固定亦屬于是一種創傷性、風險性操作，手術前應完善相關檢查，評估患者身體基本情況；手術過程中應盡可能先處理外踝，待腓骨解剖復位后在處理內踝，保證踝穴的完整性。同時，手術過程中應盡可能恢復腓骨的長度，糾正其旋轉，避免鋼板植入后縫合困難，從而提高手術成功率，促進患者早期恢復[10]。

綜上所述，側臥位經后外側入路鋼板螺釘內固定用于三踝關節骨折患者中能改善患者關節功能，并未增加并發癥發生率，值得推廣應用。