急性下肢動脈缺血溶栓治療的臨床研究

馬超

（菏澤市第三人民醫(yī)院普外科，山東菏澤 274000）

下肢動脈缺血主要是由于對下肢動脈血流進行供應(yīng)時，突然發(fā)生中斷所引發(fā)，患者臨床癥狀嚴重程度同阻塞動脈大小以及是否存在側(cè)支循環(huán)等密切相關(guān)。如若側(cè)支循環(huán)情況不佳時，近段主干動脈出現(xiàn)阻塞將引發(fā)患者及肢體出現(xiàn)急性缺血。患者除了表現(xiàn)出肢體蒼白和疼痛外，也將對其感覺神經(jīng)產(chǎn)生影響?；颊咴缙谂R床癥狀為感覺缺失之后，將繼續(xù)影響其運動神經(jīng)出現(xiàn)肌肉無力和活動不能?；颊咧w缺血情況嚴重時或者由于延誤治療時間，均可導(dǎo)致肢體發(fā)生不可逆性缺血，進而出現(xiàn)全身電解質(zhì)紊亂，容易引發(fā)心肺腎等臟器功能不全，最終需要截肢，甚至將對患者生命安全產(chǎn)生威脅[1]。該次研究以2015年1月—2018年6月為研究時間段，將著重分析對于急性下肢動脈缺血患者行溶栓治療的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院診治的急性下肢動脈缺血患者108例作為此次的研究樣本，男性64例，女性44例；年齡范圍39～86 歲，平均年齡（63.2±0.4）歲；發(fā)病時間＜24 h 者42例，發(fā)病時間1～14 d者66例；患者臨床癥狀集中表現(xiàn)為下肢的突發(fā)性疼痛以及間歇性跛行。合并房顫者33例，合并高血壓者57例，合并糖尿病者36例，存在腦梗死疾病史者7例?；颊呓?jīng)由血管造影（DSA）均得以明確診斷。依據(jù)患者的DSA結(jié)果，可分為肢體動脈血栓患者49例，支架內(nèi)血栓患者27例，移植物血栓形成著例32例。

1.2 方法

該組108例患者均接受動脈腔內(nèi)行溶栓治療，放置Unifuse溶栓導(dǎo)管，依據(jù)患者動脈或者移植物血管中血栓具體病變情況，合理選擇導(dǎo)管長度和直徑。之后結(jié)合患者血管造影結(jié)果實施溶栓前或溶栓后球囊擴張。采取導(dǎo)管直接溶栓治療者66例（61.11%）；于導(dǎo)管溶栓前實施血管內(nèi)球囊擴張治療者16例（14.81%）；于導(dǎo)管溶栓后采取血管內(nèi)球囊擴張及支架置入治療者18例（16.67%）；于導(dǎo)管溶栓前后均采取球囊擴張治療者8例（7.41%）。經(jīng)治療患者臨床癥狀并未顯著改善或者出現(xiàn)病情加重情況時。經(jīng)由血管造影檢查或B超檢查顯示患者血栓未能溶解，轉(zhuǎn)行手術(shù)取栓患者31例（28.70%）。患者溶栓藥物均為尿激酶，總劑量為50～600萬U，溶栓治療時間為3～45 h。治療期間溶栓藥物劑量和溶栓時間均需要結(jié)合患者纖維蛋白原水平以及患者的癥狀和體征等情況適時調(diào)整。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 不同治療方案下患者保肢和截肢率比照

導(dǎo)管直接溶栓治療的66例患者保肢率為80.30%；導(dǎo)管溶栓前血管內(nèi)球囊擴張治療的16例患者保肢率為87.50%；行導(dǎo)管溶栓后血管內(nèi)球囊擴張+支架置入治療的18例患者保肢率為94.44%；于導(dǎo)管溶栓前后均行球囊擴張治療的8例患者其保肢率為75.00%。四種治療方案下患者的保肢率均較高，組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 患者總體治療結(jié)果統(tǒng)計

該組108例患者經(jīng)溶栓治療，血管再通和肢體保留患者共計90例，患者的保肢率為83.33%。治療期間由于嚴重性出血并發(fā)癥而死亡者2例，占比1.85%，出現(xiàn)腦梗死者1例，占比0.93%。截肢患者共計18例，截肢率為16.67%，患者均屬于移植物血栓形成者?；颊咧w壞死但未截肢者2例，占比為1.85%；經(jīng)溶栓治療后無效而肢體為壞死且最終仍采用藥物保守治療方案者6例，占比5.56%。

表1 不同治療方案下患者保肢和截肢率比照[n(%)]

3 討論

導(dǎo)致患者發(fā)生下肢動脈阻塞的原因較多，大部分是由于患者動脈血栓形成而引發(fā)。也有部分患者為急性缺血性栓塞，其栓子源自心源性。情況較多患者肢體動脈的缺血情況和程度一方面關(guān)系到患者肢體是否可以存活，同時也和患者的最終療效存在密切關(guān)系[2]。患者肢體動脈缺血嚴重程度可分為4個等級，對于下肢動脈缺血患者的總體治療目標是積極解除其阻塞并重建動脈血流，確保患者肢體保留，防止危及患者生命安全治療方案。包括單純抗凝治療血管腔內(nèi)治療以及開放手術(shù)治療。其中血管腔內(nèi)治療方案又包括溶栓治療和機械性血栓切除治療。結(jié)合患者下肢動脈缺血程度，在治療方案選擇中應(yīng)堅持以下原則。首先是依據(jù)患者慢性動脈缺血或者間歇性跛行癥狀選擇治療方案[3]。其次需要針對患者進行密切的監(jiān)測，并采取血管造影，結(jié)合血栓長度以及嚴重程度，合理選擇取栓治療或者手術(shù)治療。特別是需要考慮患者肢體缺血的時間屬于自身動脈或為移植物，患者的全身狀況同治療有關(guān)風(fēng)險因素，均在其治療方案的選擇中具有重要影響。如患者并無溶栓治療的禁忌證，那么則可采取導(dǎo)管直接溶栓治療。當(dāng)血栓祛除之后仍需要對患者潛在疾病進行治療。而長段阻塞病變并采取旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，針對短段病變患者，通過腔內(nèi)治療進行糾正。如若患者并無顯著病變則可采取抗凝治療。當(dāng)患者行腔內(nèi)治療或者取栓術(shù)治療失敗時，需要立即采取手術(shù)重建。針對病情持續(xù)惡化者和出現(xiàn)骨筋膜室綜合征患者，則需要采取筋膜切開術(shù)進行治療，情況嚴重時可能需要采取截肢術(shù)[4]。

通過采取單純性抗凝治療，雖然無法達到直接的溶栓治療效果，然而仍可已對已形成血栓產(chǎn)生穩(wěn)定作用，有助于預(yù)防繼發(fā)性血栓的形成。通過采取單純抗凝治療的前提基礎(chǔ)，是患者肢體能夠存活或者由于諸多原因，諸如患者伴發(fā)疾病全身狀況無法耐受等，導(dǎo)致其他治療方案受限。對于輕度肢體缺血者，可首先采取抗凝治療之后結(jié)合其病情在選擇采取腔內(nèi)治療。這也是一種比較安全且有效的臨床治療方案，并且抗凝治療能夠有效提升血栓切除后的臨床療效。

開放手術(shù)又包括旁路轉(zhuǎn)流術(shù)以及手術(shù)取栓術(shù)。應(yīng)用取栓導(dǎo)管將阻塞血栓取出，可有效改善患者臨床癥狀[5]。然而近年來患者疾病產(chǎn)生的方式已然改變，急性下肢動脈缺血通常發(fā)生于心臟缺血病人中，同時此類患者常伴隨外周動脈硬化等疾病。因而取栓治療也較為復(fù)雜，大大影響了其臨床療效。因而下肢動脈急性缺血患者治療中，采取溶栓治療抑或是手術(shù)取栓治療也是臨床工作者的重點研究問題。動脈腔內(nèi)行導(dǎo)管溶栓治療，由于所應(yīng)用的溶栓藥物存在并發(fā)出血的可能，因此需要控制好患者的適應(yīng)證和禁忌證?，F(xiàn)階段通常認為動脈腔內(nèi)導(dǎo)管溶栓治療的禁忌證，包括止血失敗或者無法控制的嚴重性活動出血。第二是顱內(nèi)出血，第三為以明確的患者骨筋膜室綜合征，第四是嚴重性肢體缺血。其經(jīng)過臨床診斷必須立刻采取手術(shù)治療者。該次研究針對該院近3年來診治的，急性下肢動脈缺血病人的治療資料進行回顧性分析。雖然患者均已血管溶栓治療為主，然而無論患者是溶栓前后輔助球囊擴張，抑或輔助支架置入，在溶栓治療無效時，均需要立即采取手術(shù)取栓治療[6]。患者治療方案的選擇，需要密切結(jié)合患者臨床癥狀變化而進行選擇。在此類患者的治療中，由于其臨床癥狀具有復(fù)雜性，應(yīng)結(jié)合患者全身狀況以及血栓形成時間等相關(guān)因素，選擇對患者最優(yōu)的治療方案。經(jīng)由初次治療之后需要對其患肢的血供情況進行密切觀察，之后再決定下一步的治療方案。如若忽略了患者的術(shù)后觀察，那么將喪失患者再次手術(shù)治療的最優(yōu)時機，也將產(chǎn)生不可挽回的嚴重后果。

綜上所述，對于急性下肢動脈缺血患者，采取溶栓治療方案安全有效，可作為急性下肢動脈缺血患者的優(yōu)選治療方案加以應(yīng)用并推廣，在治療中需結(jié)合病情綜合擬定治療方案。