彩超在下肢深靜脈血栓診斷中的應用研究

李光，肖慧博

（1.四平市第一人民醫院電診科，吉林四平 136000；2.海林市婦幼保健院超聲科，黑龍江牡丹江 157199）

下肢靜脈血栓是一種臨床上比較常見的疾病，常見原因有（1）長期制動或偏癱；（2）化學藥物、機械性、或感染性損傷導致靜脈壁破壞；（3）各種大型手術、嚴重脫水、嚴重感染、晚期腫瘤等。深靜脈血栓形成可能有肺動脈栓塞的危險，約70%～90%肺栓塞的栓子來源于下肢深靜脈[1-2]，嚴重威脅患者的生命與健康，故下肢深靜脈的血栓及時診斷與治療隨訪是非常重要的，研究時間為2016—2018年，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集了該院門診與病房臨床診斷為下肢靜脈血栓的48例患者，男27例，女21例，年齡為27～78歲，平均年齡約53歲，病程為12 h～1年。其中外科手術前及術后患者23例，長期臥床10例，急性單側下肢腫痛10例，骨折創傷5例，患者均有不同程度的患病肢體腫脹，站立時加重，患肢組織張力高，疼痛且有壓痛，少部分患者有 “股青腫”現象。

1.2 檢查方法

檢查儀器：采用我科現有機器西門子S2000，選用探頭型號為9L4高頻探頭，頻率為7～10 MHz，血流方向與血流夾角小于等于60°。檢查方法：在檢查大腿時讓患者仰臥,大腿稍微外展并且膝關節稍微彎曲,使下肢呈現完全松弛的狀態,采取從上到下地順序檢查的方法,然后讓患者取俯臥位檢查小腿部靜脈，在檢查小腿肌間靜脈叢時為使肌肉放松可以適當墊高被檢側足背部，并選擇性的做探頭加壓與乏式動作為輔助試驗。掃查順序為依次掃查髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前、脛后靜脈，探頭在掃查過程中首先應用二維超聲檢查各管腔形態、管腔內有無異常回聲、靜脈內徑是否增寬，檢查時采取兩側對照,觀察靜脈管壁、管腔及周圍結構,觀察血栓部位、范圍及栓塞程度,局部加壓探頭或做乏氏試驗觀察管腔變化情況,然后再用脈沖多普勒檢測顯示血流頻譜,測量平均流速,觀察隨呼吸擠壓遠端肢體時的血流頻譜改變,彩色多普勒觀察血流方向、行徑及暢通情況，發現漂浮狀血栓慎用探頭加壓及小腿擠壓實驗，血栓的診斷標準參照表1[2]。其中前三項主要診斷標準是血栓最為重要的直接征象，后三項為間接推斷是否存在靜脈梗住，為血栓的診斷提供有力的保證。

當患側肢體出現較為嚴重水腫時，探頭頻率應調制最低狀態亦可結合腹部探頭觀察，尤其是檢查小腿靜脈時應從小腿后方和側方大范圍縱切和橫切掃查，尋找有無條狀或串珠樣低回聲或中等回聲，有的小腿肌肉靜脈叢的靜脈內徑可以寬大1.0 cm，血流也可很慢，不要誤認為病變，同時小腿肌肉靜脈叢血栓還應注意與脛腓靜脈血栓、外傷后血腫、腘窩囊腫進行鑒別。雖然急性下肢靜脈的血栓可以起源于下肢靜脈系統的任何地方，但絕大多數都來自小腿的深靜脈，其中比目魚靜脈竇被認為是小腿深靜脈血栓最常見的起源部位，在檢查時應切勿遺漏。

表1 四肢深靜脈血栓的超聲診斷標準

2 結果

48例患者中,單側下肢深靜脈血栓為43例，左下肢28例、右下肢15例，雙側下肢5例，靜脈內血栓形成左側多于右側。其中28例病史為兩周內的患者靜脈血栓表現為無回聲或低回聲，均低于周圍肌肉回聲，邊界平整且靜脈管腔增寬，2例靜脈管腔內可見到漂浮樣低回聲。10例2周～6個月的靜脈血栓表現為低回聲至中等回聲，靜脈管腔無明顯擴張，探頭加壓不能變癟。8例6個月以上的血栓表現為中等回聲或略高回聲，部分管腔出現縮窄表現。按血栓形成部位發生的比例為：股淺靜脈血栓發生率約為72%，腘靜脈血栓的發生率約為71%，股總靜脈的發生率約57%，脛后靜脈的發生率約38%，股深靜脈的發生率約為29%。48例全部病例均與X線靜脈血管造影結果比對證實。其中股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈等高位靜脈血栓與造影結果完全吻合,有2例小腿脛后靜脈血栓由于水腫較為嚴重，通過結合臨床與按壓小腿實驗等輔助判定為有血栓形成。

3 討論

下肢靜脈血栓左側常多發于右側[4]，這是由于左側髂總靜脈前方受右髂動脈壓迫，后方受到腰骶部生理性前突的推擠，引起血流回流障礙有關。而隨著血栓形成的時間不同，超聲表現也各有差異參見表2。

表2 急性與慢性四肢靜脈血栓的鑒別要點

眾所周知,在DVT患者發病6～8 h以內積極予以溶栓治療[5],療效最佳,超過8 h以后,由于血栓機化,治療效果并不十分理想。由于DVT是肺栓塞患者栓子的主要來源之一,為防止出現致死性肺栓塞,必須盡早明確診斷,以便指導臨床下一步治療,為患者爭取寶貴的時間,減少患者出現DVT的并發癥。其形態學及病理變化可能與以下原因有密切關系[6-8]：（1）急性期血栓多指兩周以內的血栓管壁有炎癥，血栓疏松地黏附于管壁上，有脫落發生肺栓塞的可能性，血栓多表現成低回聲至無回聲，血栓處管徑擴張，管腔不能被壓癟；（2）亞急性期一般指血栓發生時間在2周～6個月，發生肺動脈的可能性較小，其特點較急性階段逐漸增強，但回聲強度差異大，不能利用回聲的改變精確判斷血栓的時期，隨著血栓逐漸溶解和收縮，導致血栓變小且固定血栓黏附于管壁不再自由浮動，管腔擴張程度逐漸減輕乃至恢復正常；（3）血栓慢性期指6個月以上的血栓還未溶解，就會被纖維原細胞浸潤，開始逐漸纖維化發生，這種纖維化會無限期的持續下去，導致瓣膜功能受損，出現多種下肢深靜脈血栓形成綜合征[4]。

下肢靜脈血栓形成是常見的周圍血管疾病，血栓一旦形成[9]，可以不斷變大，導致部分或完全填充靜脈腔，并沿靜脈腔延伸。在血栓急性期，常伴靜脈壁的炎癥反應 （血栓性靜脈炎）。炎癥反應可以引起靜脈痙攣、局部疼痛及壓痛。另外，靜脈壁損傷引發的炎癥反應可反過來導致靜脈血栓形成。超聲以其安全無創、簡便易行、定位準確等優點已經逐步取代傳統的有創性檢查方法，隨著彩超設備和診斷水平的進步，靜脈血栓的檢出率越來越高，大量資料證明對膝以上的（包括股靜脈、腘靜脈）DVT診斷率非常高，多數研究報道敏感性和特異性均超過90%，有些研究達到了100%，目前彩色多普勒超聲成為四肢靜脈血栓的首選影像學檢查方法，在診斷、隨訪中發揮重大作用。