人工髖關節置換術后感染診斷及危險因素的預防進展

姜兆偉，劉 恒，李少朋，關文啟，于 濤*

(1.吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033；2.吉林大學第二醫院)

人工髖關節置換術是股骨頭壞死、股骨頸骨折、先天性髖關節發育不良的重要治療手段，現已成為非常成熟的外科手術。隨著中國人老齡化的加劇，股骨頸骨折的患者也越來越多，激素的大量使用也使得股骨頭壞死的患者日益增多，人工髖關節置換術明顯提高了這些患者的生活質量。然而髖關節置換術后感染是髖關節置換術后最嚴重的并發癥，不僅對患者身體上是一個嚴重的傷害，對患者的精神也是非常沉重的打擊。關于髖關節置換術后感染的因素有很多，患者高齡體質弱、糖尿病患者血糖控制欠佳或肺炎等其他基礎疾病、患者術后血清白蛋白低、長期使用激素、手術時間長、引流時間長等都是髖關節置換術后感染的常見危險因素。對這些危險因素的控制是防止術后感染的關鍵。文中將對髖關節置換術后感染的診斷及感染危險因素的預防進行綜述。

1 髖關節置換術后感染的診斷

根據2011年肌肉與骨骼感染協會提出的假體周圍感染的新定義[1]，符合以下標準即證明假體周圍感染的存在：(1)有竇道通入假體，或者(2)取假體周圍的2處軟組織或者抽出的積液，培養出同一種病原體，或者(3)滿足以下6條中的4條：①血沉和C反應蛋白升高，②滑膜白細胞計數升高，③滑膜中性粒細胞百分比升高，④受累關節化膿，⑤關節周圍組織或抽出關節液1次培養出病原體，⑥400倍放大率下，假體周圍組織的病理學分析在5個高倍鏡下發現>5個中性粒細胞。

髖關節休息時疼痛常常是發現患者術后感染的最主要臨床表現。要與活動時疼痛分開，因此首先對患者進行詳細的查體、詢問病史。髖關節置換術后感染的患者一般有發熱、寒戰，局部癥狀有局部皮膚發紅發熱、疼痛腫脹、局部波動感、出現竇道、流膿。同時要對患者進行血液學檢查和細菌培養。有研究顯示[2]血清降鈣素原和C反應蛋白對感染具有非常重要的價值，降鈣素原對局部炎癥并沒有反應，而對于嚴重感染，在24小時內升高1000倍，C反應蛋白在4-6小時內達到峰值，并且在感染控制后3-7小時內迅速下降恢復正常。細菌培養則是髖關節置換術后評判是否感染的金標準，雖然也存在假陰性[3]。根據國內對骨科術后病菌的流行病學調查顯示，革蘭陰性菌為最常見的致病菌，其中又以銅綠假單胞菌為主。根據賴曉虹對1261例骨科感染患者病原菌的分析顯示，發現的銅綠假單胞菌均出現耐藥性，因此根據細菌培養結果合理使用抗生素十分重要[4]。放射性核素顯像可以為感染的鑒別提供重要依據。有學者對12例假體松動的患者通過放射性核素顯像進行鑒別，發現核素顯像可提高人工關節術后有菌性松動和無菌性松動鑒別診斷的準確性[5]，因此可以作為一項提高感染鑒別依據準確率的檢查手段。因此，要確診髖關節置換術后是否有感染，需要以新的感染定義作為標準，通過多種檢查檢驗方式的結果進行綜合分析。

2 髖關節置換術后感染的危險因素

髖關節置換術后感染因素有很多，既有外部因素也有患者自身因素。隨著大家對感染危險因素的認識的逐步提高，髖關節置換術后的感染率正逐步下降。通過手術室無菌技術的提高，人工髖關節置換術后2年的感染率已經下降低于1%[6]。但是盡管外在條件有所提高，受患者自身條件的影響，仍有不少患者術后出現感染的情況，因此對于術前患者身體狀況的評估也異常重要。據多篇文獻報道[7-10]，高齡、合并肺炎等基礎疾病、糖尿病、長期使用激素、白蛋白及血紅蛋白低、手術時間及引流時間長、類風濕性關節炎都是引起術后感染的獨立危險因素。

2.1高齡患者自身免疫力低下，身體各處器官老化，對細菌入侵的抵抗力更差，患者自身體內的細菌也會因為患者免疫力的下降而無法被抑制。同時老年患者心理壓力大，手術對于很多老年患者是難以接受的，極大地心理壓力更加是老年患者對細菌的抵抗力下降。因此在這一危險因素無法避免的同時要盡量控制其他可控危險因素，規范術中操作，術前半小時預防性應用抗生素。

2.2行人工髖關節置換術的患者大部分為中老年患者，心肺功能差，而且術后需平臥一段時間，因此增加了肺部感染的幾率。據研究表明[11]，年齡越大者術后出現肺部感染的幾率越大，年齡越大，其呼吸器官可能發生退行性病變，機體免疫力也下降，因此需要對其增加營養供應，提高免疫力，同時應在術前進行口腔護理及咳痰訓練，減少肺部疾病的發生。

2.3糖尿病患者骨質情況比普通人要差，一方面是由于胰島素分泌不足導致的骨質疏松，另一方面是高血糖導致滲透性利尿，排尿的同時促進鈣、磷的排出，導致骨質流失[12]，老年患者股骨頸骨折的可能性增大。高血糖使患者的血液利于細菌繁殖，因此如果血糖控制欠佳，增加了患者術后感染的幾率。糖尿病容易導致感染的主要機理是白細胞殺菌能力下降，合成免疫球蛋白減少，導致機體免疫力下降，同時高血糖的血液環境利于細菌繁殖，糖尿病患者血管神經病變，血液流速減慢，周圍組織供氧不足，利于厭氧菌的生長[13]。髖關節置換術的患者也會應激性的出現血糖波動，因此術后要密切監測血糖的變化。

2.4長期應用激素的患者多由于自身患有皮膚疾病、結締組織疾病等，但因為超出了生理劑量而出現了副作用。長期應用激素會導致真菌的感染，有研究顯示[14],術后真菌感染的患者并沒有發熱、寒戰等全身癥狀，僅有手術部位的腫脹。真菌感染隱匿性較強，常規的預防性應用抗生素并不能起效，因此在行髖關節置換術前最好減少甚至停用一段時間的激素。

2.5白蛋白下降，機體免疫能力會隨之降低[15]，而且術后低白蛋白的患者傷口愈合能力也差，更增加了感染的幾率。血清白蛋白低反映的是患者自身的營養狀況，是髖關節置換術后感染的獨立危險因素。患者在術前一定要調整身體狀態，補充營養，可以予以人血白蛋白予以補充，術后也有不少患者會出現白蛋白低，因此定期復查肝功，避免出現傷口愈合不良而導致感染的情況。根據吳永光[16]對334例髖關節置換術后感染因素的分析指出，白蛋白低是應該引起足夠重視的一項危險因素，因為低白蛋白血癥會增加肺部感染、切口感染以及膿毒血癥的幾率。

2.6有研究表明[17]，術前血紅蛋白低也是髖關節置換術后感染的危險因素之一，他們認為血紅蛋白低下，導致給各個臟器輸送的氧氣不足，各臟器功能就會相對較差，抗感染能力也會降低。然而術中出血也會導致術后血紅蛋白水平低，因此術后同樣要定期復查血常規。

2.7手術時間長會使切口長時間暴露于空氣中，環境中的微生物降落在切口內，增加術后感染的幾率。目前認為手術時間超過3個小時將會顯著增加感染幾率，有研究指出[18]，通過對手術時間超過180分鐘的328例患者進行研究發現，有11例出現感染，其中有2例患者的手術時間在4小時以上。因此為盡可能降低感染風險，對于一些復雜的髖關節置換，若手術時間過長，可于術中3小時追加一次抗生素。

2.8引流管的放置是為了防止術后隱性出血導致切口內出現血腫，血腫也是增加感染的危險因素。然而引流管是與外界想通的一條通路，細菌可通過引流管進入切口，因此一般于術后24小時內拔出引流管。有研究指出[19]，每延遲一天拔出引流管，感染率增加42%。拔出引流管后，引流管處的皮膚愈合會相對較慢，因此需要予以紗布加壓包扎，減少滲出。否則此處長時間不愈合會大大增加感染的風險。

2.9類風濕性關節炎是自身免疫性疾病，雖然有不少機理不明，但是合并類風濕性關節炎的患者自身免疫力下降，而且此類患者一般長期應用大量激素和免疫抑制劑，同樣使自身免疫力下降[20]。此類患者暴露于多重危險因素中，在髖關節置換術后應予以高度重視。