老年患者嗜鉻細胞瘤手術麻醉處理1例

徐洪宇，王 聰，李麗琴，呂 洋，張厚忠

(吉林大學第二醫院 麻醉科，吉林 長春130041)

患者男，65歲，體重61 kg，4個月前無明顯誘因出現頭暈，頭痛，伴胸悶，心悸，自測血壓達“190/100 mmhg”既往高血壓，糖尿病病，多發腔隙性腦梗。心彩:EF值58%，左室舒張功能減退，冠脈CT:冠狀動脈粥樣硬化。皮質醇濃度正常，兒茶酚胺3項指標均明顯高于參考值，可樂定試驗不受抑制。PET-CT結果：左側腎上腺腫塊，考慮低度惡性腫瘤可能性大．擬行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。

術前將血壓控制平穩在140/80 mmHg以下，無心悸、多汗等表現，心率在80-90次/分，紅細胞壓積<0.42[1],血氣分析離子濃度在正常范圍內。術前常規禁食禁飲，手術當日術前輸注長源雪安500 ml，生理鹽水500 ml擴容。術前肌注苯巴比妥100 mg，長托寧0.5 mg靜注，100 mg氫化可的松靜注。入室后面罩吸氧，開放靜脈通道，血壓150-160/78-90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率92次/分．進行腦電雙頻指數(BIS)監測及局部腦氧飽和度(rSO2)監測。局麻下橈動脈穿刺置管，并連接 Flotrac/Vigileo 監測系統(Ed-wards公司)，輸入體重，身高，性別，年齡。監測有創血壓、心輸出量(CO)、每搏量變異度(SVV)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖6 mg、順式阿曲庫銨15 mg、丙泊酚100 mg、芬太尼0．3 mg后，氣管導管涂抹利多卡因乳膏，帝視可視喉鏡氣管插管，設置機械通參數為潮氣量8-10 ml/kg，通氣頻率12-16次/分，吸呼比1.0∶1.5，根據PETCO2變化調整呼吸機參數。術中維持：持續泵注丙泊酚4-8 mg·kg-1·h-1瑞芬太尼0.2-2 μg·kg-1·min-1和順式阿曲庫銨0.2 mg·kg-1·h-1。右頸內靜脈穿刺置管,監測中心靜脈壓。以 SVV<12%為指導進行擴容治療，如果SVV>12%，則5-15 min內輸入250 ml長源雪安注射液 。該患者年齡過大，且心臟舒張功能減弱，選擇放緩輸液速度，在腫瘤切除前輸注長源雪安500 ml，使SVV接近12%。患者在側臥位時，腫瘤受周圍組織壓迫，會導致血壓升高，提前一分鐘給予尼卡地平0.2 mg進行預處理，側臥過程血壓平穩。手術開始時開始泵注硝酸甘油20 μg/min，根據術中血壓情況隨時調整輸注速度。腫瘤周圍組織分離過程中，由于手術操作觸碰腫瘤，血壓迅速上升至162/80 mmHg,立即靜注尼卡地平(佩爾)0.2 mg，同時加大硝酸甘油泵注速度，血壓緩慢降至120/65 mmHg。注意觀察術野情況，并與術者及時進行溝通，在離斷供應腫瘤血管時小劑量泵注去甲腎上腺素0.5 mg/min進行預處理，提高血中去甲腎上腺素濃度，防止腫瘤血管完全離斷后的血壓驟降。術中關注患者腦氧飽和度，腫瘤血管完全離斷后，血壓下降，通過去甲腎上腺素提前泵注的預處理，減淺麻醉深度以提高血壓，使腦氧飽和度維持在基礎值10%以內，以減少其腦損傷。……